Anastomoza pancreatico-digestivã dupã duodenopancreatectomia cefalicã

Introducere
Pentru prima datã duodeno-pancreatectomia cefalicã (DPC) a fost descrisã si introdusã în practica chirurgicalã de cãtre Allen Oldfather Whipple în anul 1935. Alexander Brunschwig a perfectionat metoda, efectuând operatia într-un singur timp în 1937. În tehnica clasicã, dupã realizarea DPC, refacerea continuitãtii a fost efectuatã cu anastomozã pancreatico-jejunalã (APJ), care de-a lungul timpului a suferit unele modificãri, introduse de chirurgii care au acumulat experientã în chirurgia pancreaticã.
Din 1946, autorii Waugh si Clagett au introdus ca metodã de restabilire a continuitãtii digestive dupã DPC anastomoza pancreatico-gastricã (APG). Practic, din acest moment, cele douã procedee, APG si APJ, sunt folosite si dezvoltate în paralel, în functie de preferintele chirurgilor, fiind în continuare o sursã de discutii aprinse pentru specialistii în chirurgia pancreaticã.
Orice DPC trebuie sã asigure: 1. o explorare completã, înaintea oricãrei sectionãri pancreatice sau digestive, 2. sigurantã în special în timpul disectiei vasculare si 3. o hemoragie limitatã. Tehnica clasicã ce asociazã o disectie largã, apoi o sectionare a diferitelor elemente din fatã în spate, permite în marea majoritate a cazurilor sã se atingã aceste obiective. În centre de referintã, DPC a devenit o interventie bine codificatã cu mortalitate si morbiditate acceptabile (1; 2).
Tehnica mai nouã de abordare primarã a arterei mezenterice superioare (AMS) prezintã avantajul cã exereza poate fi abandonatã în cazul invadãrii AMS si/sau existentei adenopatiilor satelite, fãrã sã fie atins punctul "fãrã întoarcere". Disectia efectuatã la nivelul vaselor oferã o garantie mai mare de radicalitate a exerezei si un interes tehnic, deoarece disectia este condusã din spate în fatã si de la dreapta la stânga, sub control vizual continuu. Sectionarea pancreaticã este efectuatã dupã finalizarea exerezei, iar amplasarea acesteia poate fi determinatã cu o precizie mai mare. Notiunea clasicã de "lamã retroportalã " nu mai are utilitate, iar identificarea unei artere hepatice pornind de la AMS este facilitatã, piesa de exerezã fiind eliberatã mai întâi din planul arterial, apoi din planul venos. Anastomoza pancreatico-digestivã constituie sursa principalã a complicatiilor postoperatorii. Unii autori au încercat evitarea ei realizând ocluzia definitivã canalarã (Wirsung) si a transei pancreatice, fãrã anastomozã. Aceastã metodã a fost apoi abandonatã deoarece s-a observat cã nu diminua riscul aparitiei fistulei pancreatice, în schimb într-un studiu randomizat s-a observat cresterea riscului de diabet la acesti pacienti. De aceea s-a impus anastomozarea pancreasului restant cu tubul digestiv, aceasta putând fi realizatã cu stomacul sau cu jejunul, beneficiile respective ale acestor douã tipuri de anastomozã fãcând obiectul unor dezbateri animate (fig. 1).

Material si metodã
În perioada 2000 - 2004 au fost realizate 17 duodenopancreatectomii cefalice. Refacerea continuitãtii dupã DPC a fost realizatã în 11 cazuri (64,7%) cu o anastomozã pancreatico-gastricã (APG) si în 6 cazuri (35,3%) cu o anastomozã pancreatico-jejunalã (Tabelul 1). Dintre cei 17 pacienti operati 12 au fost bãrbati si 7 femei, vârsta medie fiind de 54 de ani (între 44 si 67 de ani). N-au existat diferente semnificative între cele douã grupe de pacienti operati (vârstã, sex, afectiunea care a motivat exereza pancreaticã). Interventia chirurgicalã s-a efectuat în special pentru o patologie tumoralã, un singur caz fiind de pancreatitã cronicã.
Indicatii:
- cancerul cefalo pancreatic: 10
- cancerul ampulei Vater: 4
- neoplasmul coledocian: 2
- pancreatitã cronicã: 1
Anastomozele pancreatico-digestive au fost realizate cu fire separate lent resorbabile, într-un singur plan. Pancreatico-jejunostomia a fost efectuatã termino-lateral sau termino- terminal cu invaginatie în functie de alegerea chirurgului. Conservarea pilorului n-a fost efectuatã în nici unul din cazuri. Antrectomia n-a fost asociatã unei vagotomii tronculare iar anastomoza gastro-jejunalã a fost realizatã cu fire separate sau cu douã hemisurjet-uri lent resorbabile. Restabilirea continuitãtii biliare s-a fãcut cu o anastomozã hepatico- jejunalã termino-lateralã cu fire separate.
Parametri analizati pentru compararea celor douã tipuri de anastomoze pancreatico-digestive au fost morbiditatea si mortalitatea postoperatorie.
Riscurile aparitiei fistulei si/sau necrozei transei pancrea-tice au fost evaluate de cãtre operator în functie de consistenta pancreasului restant. Complicatiile secundare sau tardive ale anastomozelor pancreatico-digestive realizate n-au fost relevate.

Rezultate
Rezultatele clinicii noastre în ceea ce priveste mortalitatea si morbiditatea postoperatorie în functie de tipul anastomozei efectuate, analizând un numãr total de 17 de DPC efectuate în perioada 2000-2004 (11 anastomoze pancreatico-gastrice si 6 anastomoze pancreatico-jejunale) sunt prezentate în tabelul 2 .
Dintre complicatiile postoperatorii, cea mai severã pare a fi pancreatita acutã la nivelul bontului restant, responsabilã în statistica noastrã de instalarea consecutivã a unui complex morbid dramatic, care a dus, în cele din urmã, la decesul bolnavului.
Pancreatita pancreasului restant s-a declansat la un bolnav cu anastomozã pancreatico-jejunalã în a patra zi postoperator si a fost urmatã la 24 de ore de fistula pancreaticã, iar la alte 24 de ore de fistula biliarã. Drenajul incomplet al secretiilor a dus la constituirea unui abces subhepatic care a necesitat reinterventie pentru toaletã si dirijarea fistulelor, evolutia ulterioarã fiind marcatã de sepsis sever, neresponsiv la terapie intensivã.
În grupul pacientilor cu anastomozã pancreatico- jejunalã s-a mai înregistrat o fistulã pancreaticã aparutã în a 5-a zi postoperator, cu evolutie trenantã pe parcursul a aproximativ 6 sãptãmâni, dar fãrã a fi insotitã de fenomene septice.
Prin contrast, unica fistulã pancreaticã apãrutã dupã anastomoza pancreatico-gastricã s-a declansat în ziua a 7-a postoperator, probabil pe fondul consistentei scãzute a bontului pancreatic si a evoluat cu un debit redus încã 10 zile, la închiderea rapidã contribuind în mare mãsurã plasticitatea partenerului gastric al anastomozei si posibilitatea descãrcãrii secretiilor prin sonda nazo-gastricã.

Discutii
Chirurgia pancreaticã a înregistrat progrese importante, însã rãmâne în continuare tema discutiilor în publicatiile de specialitate. Pentru carcinomul de pancreas rezectia chirurgicalã rãmâne singura modalitate de tratament cu potential curativ. Sunt cunoscute 5 tehnici de bazã în tratamentul neoplasmului pancreatic si anume: duodenopancreatectomia cefalicã standard Whipple, duodeno-pancreatectomia cefalicã cu prezervarea pilorului, pancreatectomia totalã, pancreatectomia regionalã si rezectia extinsã M.D.Anderson (3). Duodeno- pancreatectomia cefalicã (DPC) este operatia de electie pentru neoplasmele cefalopancreatice, dar si în cancerele ampulare, coledociene (treimea distalã) si duodenale.
O perioadã lungã de timp aceastã operatie a fost grevatã de o mortalitate si morbiditate postoperatorie crescutã, cauzate în principal de dezunirea anastomozei pancreato-digestive. Au fost propuse de cãtre mai multi autori diferite atitudini pentru prevenirea acestei complicatii vis-a- vis de transa pancreaticã:
1. închiderea transei pancreatice cu sau fãrã obturatia canalarã,
2. anastomoza pancreatico- sau wirsungo-jejunalã termino-terminalã sau termino-lateralã într-unul, douã sau trei planuri sau cu invaginatia transei pancreatice,
3. anastomoza pancreato-jejunalã cu drenaj intracanalar transanastomotic,
4. aprecierea de cãtre operator a vascularizatiei transei pancreatice la nivelul istmului, urmatã dacã este cazul de recupa transei pancreatice si anastomozarea ei ulterioarã [the blood supply-based technique, Steven M. Strasberg si colab. (4)],
5. folosirea pentru întãrirea transei pancreatice a unei bandelete de vicryl care este aplicatã si fixatã circumferential [F. Pernot Franta (5)].
Rezultatele privitoare la aceste diferite variante trebuie însã analizate cu destulã prudentã.
În ultima perioadã de timp multi chirurgi au repus în actualitate anastomoza pancreatico-gastricã (APG) descrisã si introdusã în practica chirurgicalã de cãtre Waugh si Clagett în 1946, alti autori rãmânând la pãrerea cã tehnica clasicã a DPC Whipple cu anastomozã pancreatico-jejunalã (APJ) este superioarã. Analiza studiilor care au comparat rezultatele din mai multe centre medicale din lume aratã cã ambele anastomoze PG sau PJ sunt aplicate într-un procent aproximativ egal de cazuri.
Scopul acestui studiu a fost de a compara anastomoza pancreatico-gastricã (APG) si anastomoza pancreatico-jejunalã (APJ) ca modalitate de refacere dupã DPC. Este necesar sã rãspundem si la întrebarea dacã mortalitatea si morbiditatea postoperatorie dupã DPC variazã în mod real în functie de tipul de anastomozã pancreatico-digestivã efectuat.
În ultimii ani rata mortalitãtii a scãzut considerabil, variind între 2% si 10%, trei publicatii raportând chiar o ratã nulã a mortalitãtii pe un total de 394 de DPC efectuate. Cauzele mortalitãtii postoperatorii sunt: necroza pancreaticã, hemoragiile, peritonita biliarã, embolia pulmonarã, infarctul miocardic acut, bronhopneumonia si accidentul vascular cerebral.
Totusi, datele morbiditãtii raportate de multi autori sunt la fel de ridicate: 34% - 37% - 43%.
Complicatiile postoperatorii dupã exereza pancreaticã sunt diverse: fistula pancreaticã, fistula biliarã, abcese intra- peritoneale si parietale, pancreatita bontului restant, tromboza portalã, gastropareza, flebitele, atelectazia pulmonarã.
Particularitatea anastomozei pancreatice este cã afecteazã în acelasi timp un canal (Wirsung) si transa parenchimatoasã istmicã activã pe plan secretor. Actiunea liticã a secretiei pancreatice este cauza fistulelor pancreatice. Actiunea proteazelor active (elastaza, tripsina), care scapã din bontul pancreatic, poate provoca o inflamatie severã si poate duce la auto-distrugerea tesuturilor peripancreatice. Uneori evolutia poate fi fatalã prin necroza structurilor vasculare, însotite de hemoragii fulminante (6).
Însusi termenul de fistulã pancreaticã este dificil de definit din cauza lipsei consensului. Definitia trebuie sã fie bazatã pe criterii clinice sau radiologice si pe analiza lichidului de drenaj; criteriile pot fi: a) o concentratie ridicatã a amilazei (peste 3N) în lichidul de drenaj cu debit mai mare de 10 ml pe zi dupã 3 zile postoperator; b) un drenaj cu debit peste 50 ml pe zi persistând dupã 10 zile cu un procent de amilazã mai mare de 5N; c) o solutie de continuitate evidentiabilã radiologic.
Pentru realizarea anastomozelor au fost propuse numeroase variante, având însã acelasi scop: de a diminua procentul de fistule pancreatice postoperatorii. Astfel au fost anastomoza ducto-jejunalã sau ducto-gastricã, invaginatia pancreatico-jejunalã, drenajul transanastomotic al canalului Wirsung, aplicarea de fibrinã pe transa pancreaticã, administrarea de somatostatinã sau analogi. Rezultatele acestor variante tehnice de prevenire a fistulelor trebuie însã analizate cu destulã prudentã, nefãcând nici una obiectul unor studii prospective randomizate. Experienta echipei chirurgicale continuã sã fie însã un factor determinant (7).
Consistenta parenchimului pancreatic apare ca un factor predictiv al aparitiei unei fistule pancreatice. Un studiu recent din literaturã, având ca obiect 2664 pacienti operati cu DPC, subliniazã importanta texturii pancreatice fatã de complicatiile postoperatorii, parenchimul pancreatic sãnãtos fiind asociat mai frecvent fistulei pancreatice (8). Într-adevãr, aceastã analizã a pus în evidentã o incidentã de fistule pancreatice postoperatorii de 5% în pancreatitele cronice, de 12% în cancerul pancreatic, de 15% în cancerul ampulei Vater, de 33% în cancerul de coledoc (tabelul 3).
Fistula pancreaticã rãmâne cu sigurantã una din cele mai temute complicatii, având un rãsunet important asupra evolutiei pacientilor operati. Un alt raport prezentat de echipa din Johns Hopkins Hospital, continând o serie de 650 de pacienti cu DPC realizate în perioada 1990-1996 (dintre care 71% cu APJ si 29% cu APG), a avut o ratã a morbiditãtii de 41%, iar rata fistulelor pancreatice a fost de 14% (9).
Cu toate acestea rata reinterventiilor pentru complicatii a fost de numai 3,5%, cu o mortalitate globalã de cca 1,4%. Acest fapt se datoreazã conditiilor si nivelului înalt al îngrijirii postoperatorii a pacientilor, folosirea pe scarã largã a serviciului de radiologie interventionalã în diagnosticarea si tratarea complicatiilor.
În literaturã se cunosc 11 studii care au comparat rezultatele DPC efectuate cu anastomoza PG sau cu anastomoza PJ (tabelul 4). Nouã dintre acestea sunt retrospective si cuprind grupuri variate ca mãrime de pacienti urmãriti pe o perioadã medie de opt ani; opt dintre ele au ajuns la concluzia cã anastomoza PG este superioarã iar unul era în favoarea anastomozei PJ. Celelalte douã din cele 11 erau studii prospective randomizate, unul fiind raportat de echipa din Johns Hopkins Hospital [Yeo & colab. (10)], iar celãlalt de Takano & colab (11). Nu au fost diferente semnificative între cele douã grupe de pacienti (vârstã, sex, istoricul bolii, statusul biologic, parametrii pre-, intra- si postoperatori). Cele douã echipe au luat în studiu un numãr relativ egal de pacienti. Echipa lui Yeo n-a raportat diferente mari între procentele de fistule apãrute dupã fiecare din cele douã tipuri de interventii, în schimb echipa lui Takano a raportat un procent inferior de fistule pancreatice dupã anastomoza PG (0 versus 13%). Metodologia acestuia din urmã este însã criticabilã, randomizarea fãcându-se în locul consultãrii pacientilor; interventiile erau practicate de douã echipe chirurgicale: una realiza numai anastomoza PG iar cealaltã numai PJ.
Totalizând datele acestor studii am obtinut urmãtoarele rezultate:
- totalul pacientilor cuprinsi în acest studiu se ridicã la un numãr de 1436 de pacienti cu DPC;
- APG a fost efectuatã în aproximativ 56,27% de cazuri, APJ în 43,73% din cazuri (numãrul pacientilor din fiecare grup este aproximativ egal);
- în grupul cu APG mortalitatea a fost de 1,98%, rata fistulelor pancreatice de 3,71% (n30);
- în grupul cu APJ mortalitatea a fost de 7,32% si rata fistulelor pancreatice de 14,33% (n90).
Analizând datele vedem cã diferenta între rata fistulelor si a mortalitãtii în grupele comparate este semnificativã, pledând pentru superioritatea anastomozei pancreatico-gastrice, care pare sã fie o tehnicã mai sigurã de restabilire a continuitãtii dupã DPC. În plus APG are anumite avantaje teoretice. Pe de o parte ea permite distantarea între anastomoza bilio-digestivã si cea PG. Pe de altã parte enzimele proteolitice ale pancreasului existã în stare inactivã si sunt activate de cãtre enterokinaza prezentã în mucoasa intestinalã (mai ales duodenalã), dar care este absentã la nivelul mucoasei gastrice. Astfel secretiile pancreatice deversate în stomac sunt sub o formã inactivã, ceea ce evitã "autodigestia" anastomozei si îndepãrteazã riscul unei pancreatite de pancreas restant. PH-ul din stomac oferã o protectie suplimentarã, deoarece digestia cu ajutorul enzimelor pancreatice nu se efectueazã decât în mediu alcalin.
Posibilitatea de a aspira direct secretia pancreaticã prin intermediul unei sonde nazo-gastrice este un avantaj al anastomozei PG în cazul aparitiei unei fistule pancreatice. Tratamentul conservator, prin aspiratie continuã, ar putea conduce la închiderea fistulei (21).
În general studiile retrospective au fost în favoarea anastomozei pancreatico-gastrice, cele prospective prezentând o eficacitate egalã a celor douã tipuri de anastomoze.
În plan functional dacã rãsunetul anastomozei PG asupra functiei secretorii gastrice pare neglijabil, persistenta pe termen lung a permeabilitãtii anastomozei si prezervarea functiei pancreatice exocrine au fost destul de putin studiate. Amano raporteazã o ocluzie completã a anastomozei PG cu atrofie pancreaticã la 5 pacienti urmãriti mai multi ani dupã DPC (22). Nu existã date certe disponibile despre permeabili-tatea anastomozei PJ, inaccesibilã investigatiilor endoscopice. Inactivarea enzimelor pancreatice prin aciditatea gastricã nu mai e prezentã în timpul meselor când Ph-ul gastric creste peste 3.1, procentul de enzime active gãsite în scaun nefiind diferit între PG si PJ. Deci nu mai existã argumente functionale solide disponibile pentru alegerea între aceste douã tipuri de anastomozã.
Unii autori considerã cã anastomoza PG prezintã anumite dezavantaje tehnice:
- transe anastomotice perpendiculare;
- mobilizarea suplimentarã a bontului pancreatic;
- raporturile “variabile“ ale pancreasului restant cu stomacul.
Aceiasi autori sunt de pãrere cã realizarea unei anastomoze PJ termino-laterale este mai facilã din urmãtoarele motive:
a) ansa jejunalã vine în contact fãrã tensiune cu transa pancreaticã, deschiderea ei lateralã pe fata anti-mezostenicã putând fi adaptatã inciziei suprafetei de anastomozat;
b) hemostaza submucoasã este mai facilã decât pe stomacul mai vascularizat;
c) anastomoza se face orizontal nu vertical;
d) gastropareza postoperatorie posibilã nu va pune în tensiune anastomoza.
Cert este cã rezultatele cele mai bune au fost înregistrate în centrele specializate în chirurgia pancreaticã, unde conditiile medico-chirurgicale (sectiile de ATI si radiologie interventionalã) si experienta echipei chirurgicale în materie de chirurgie pancreaticã, sunt la un nivel foarte înalt. Un exemplu este relevant: într-un asemenea centru specializat 175 de DPC au fost realizate de acelasi chirurg, ceea ce explicã calitatea înaltã a rezultatelor. Un studiu randomizat realizat cu participarea mai multor echipe, mai putin specializate în chirurgia pancreaticã riscã sã dea rezultate diferite.

Concluzii
Analizând cu atentie rezultatele studiilor prezentate în literaturã, cât si rezultatele personale, am ajuns la o serie de concluzii importante:
1. Considerãm cã restabilirea continuitãtii dupã realizarea DPC printr-o anastomozã pancreatico-gastricã este o tehnicã chirurgicalã mai sigurã, cu o ratã si o gravitate a fistulelor pancreatice postoperatorii mai redusã în comparatie cu anastomoza pancreatico-jejunalã.
2. Totusi, în momentul de fatã nu se poate afirma cu certitudine superioritatea unei tehnici folosite pentru restabilirea continuitãtii digestive dupã DPC, în realitate alegerea între anastomoza pancreatico-gastricã si cea pancreatico-jejunalã bazându-se numai pe
obisnuinta chirurgului în chirurgia pancreaticã si rãmâne pur subiectivã.
3. Pentru a gãsi rãspunsul la mai multe întrebãri, ar fi binevenitã efectuarea unui studiu comparativ multicentric prospectiv randomizat, care cu sigurantã ar confirma sau infirma superioritatea uneia din aceste tehnici chirurgicale si probabil ar fi posibilã stabilirea unei conduite intraoperatorii mai sigure.

Bibliografie
1. POPESCU, I., CIUREA, S., SABãU, D. - Duodeno-pancreatectomia cefalicã. Enciclopedia de chirurgie, 2005, 1:3.
2. IONESCU, M., STROESCU, C., CIUREA, S., DRAGNEA, A., DUMITRAsCU, T., TãNASE, A.M., POPESCU, I. - Valoarea rezectiei în cancerul pancreatic: analiza unei experiente de 180 de cazuri în 10 ani. Chirurgia (Bucur.), 2004, 99:211.
3. GRAU, A.M., SPITZ, F.Q., BOUVET, M., FUHRMAN, G.M., BERGER, D.H. - Pancreatic adenocarcinoma. In "The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook" sub redactia lui Feig B.W., Berger D.H., Fuhrman G.M., Ed. Lippincott Williams & Wilkins (Philadelphia) 2003, pag. 309-315.
4. STRASBERG, S.M., DREBIN, J.A., MOKADAM, N.A., GREEN, D.W., JONES, K.L., EHLERS, J.P., LINEHAN, D. - Prospective Trial of a Blood Supply-Based Technique of Pancreaticojejunostomy: Effect on Anastomotic Failure in the Whipple Procedure. J. Am. Coll. Surg., 2002, 194:746.
5. PERNOT, F. - Utilisation d'une bandelette de vicryl de renforcement dans l'anastomose pancreatojejunale sur pancreas sain. Ann. Chir., 2001, 126:666.
6. VAN BERGE HENEGOUWEN, M.I., ALLEMA, J.H., VAN GULIK, T.M., VERBEEK, P.C., OBERTOP, H., GOUMA, D.J. - Delayed massive haemorrhage after pancreatic and biliary surgery. Br. J. Surg., 1995, 82:1527.
7. IONESCU, M., STROESCU, C., BARBUTA, C., CIUREA, S., POPESCU, I. - Duodenopancreatectomia cefalicã - operatie de rutinã? Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:103.
8. BARTOLI, F.G., ARNONE, G.B., RAVERA, G., BACH, V. - Pancreatic fistulas and relative mortality in malignant disease after pancreaticoduodenectomy. Review and statistical meta-analysis regarding 15 years of literature. Anticancer Res., 1991, 11:1831.
9. YEO, C.J., CAMERON, J.L., JOHN, T.A., LILLEMOE, K.D., PITT, H.A., TALAMINI, M.A., & co. - Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s. Pathology, complications and outcomes. Ann. Surg., 1997, 226:248.
10. YEO, C.J., CAMERON, J.L., MAHER, M.M., SAUTER, P.K., ZAHURAK, M.L., TALAMINI, M.A., LILLEMOE, K.D., PITT, H.A. - A prospective randomized trial of pancreatico-gastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreato-duodenectomy. Ann. Surg., 1995, 222:580.
11. TAKANO, S., ITO, Y., WATANABE, Y., YOKOYAMA, T., KUBOTA, N., IWAI, S. - Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy in reconstruction following pancreatico-duodenectomy. Br. J. Surg., 2000, 87:423.
12. RAMESH, H., THOMAS, P. - Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy in reconstruction following pancreaticoduodenectomy. Aust. N. Z. J. Surg., 1990, 60: 973-6.
13. MIYAGAWA, S., MAKUUCHI, M., LYGIDIDAKIS, N.J., NOGUCHI, T., NISHIMAKI, K., HASHIKURA, Y., & co. - A retrospective comparative study of reconstructive methods following pancreaticoduodenectomy, pancreaticojejunostomy vs pancreaticogastrostomy. Hepatogastroenterol., 1992, 39:381.
14. MASON, G.R., FREEARK, R.J. - Current experience with pancreatogastrostomy. Am. J. Surg., 1995, 169:217.
15. ANDIVOT, T., CARDOSO, J., DOUSSET, B., SOURBRANE, O., BONNICHON, P., CHAPUIS, Y. - Complications de deux types d'anastomoses pancreatiques apres duodeno-pancreatectomies cephaliques. Ann. Chir., 1996, 50:431.
16. GUALANI, A.K. - Pancreaticogastrostomy versus pancreatico-jejunostomy following pancreaticoduodenectomy for periampullary carcinoma. Ind. J. Gastroenterol., 1996, 15:132.
17. KIM, S.W., YOUK, E.G., PARK, Y.H. - Comparison of pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy performed by one surgeon. World J. Surg., 1997, 21:640.
18. ARNAUD, J.P., TUECH, J.J., CERVI, C., BERGAMASCHI, R. - Pancreaticogastrostomy compared with pancreatico-jejuno-stomy after pancreaticoduodenectomy. Br. J. Surg., 2000, 87:423.
19. SCHMITT, H.J., SCHMIDT, U., SIMUNEC, D., JAGER, M., ASELMANN, H., NEIPP, N. - Morbidity and mortality associated with pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy following partial pancreatectomy. Br. J. Surg., 2002, 89:1245.
20. OUSSOULTZOGLU, E., BACHELLIER, P., BIGOURDAN, J.M., WEBER, J.C., NAKANO, H., JAECK, D. - Pancreatico-gastrostomy decreased relaparotomy caused by pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy compared with pancreatico-jejunostomy. Arch. Surg., 2004, 139:327.
21. MUNOZ-BONGRAND, N., SAUVANET, A., DENYS, A., SIBERT, A., VILGRAIN, V., BELGHITI, J. - Conservative management of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy. J. Am. Coll. Surg., 2004, 199:198.
22. AMANO, H., TAKADA, T., AMMORI, B.J., YASUDA, H., YOSHIDA, M., UCHIDA, T., ISAKA, T., TOYOTA, N., KODAIRA, S., HIJIKATA, H., TAKADA, K. - Pancreatic duct patency after pancreaticogastrostomy: long-term follow-up study. Hepatogastroenterology, 1998, 45:2382.

• Timeviewed: 10438 times