Anastomoza prin telescopare în chirurgia colonului

Introducere
În chirurgia colonului, fistula anastomotică este cauza cea mai frecventă a morbiditătii si mortalitătii postoperatorii. După unele statistici incidenta fistulei anastomotice se situează între 2-4 % (1). Din datele literaturii de specialitate reiese că nu există diferente referitoare la incidenta fistulei anastomotice după anastomozele realizate mono- sau biplan si anastomozele mecanice cu stapler (2). În ultimele decenii au fost introduse diferite tipuri de anastomoze menite să prevină aparitia fistulei anastomotice: anastomoza prin telescopare, anastomoza mecanică cu stapler, anastomoza cu inel biofragmentabil (1).
Anastomoza prin telescopare a fost introdusă în practica chirurgicală de către SONNENBURG si MAYLARD (2, 3). La sfârsitul secolului XIX si începtul secolului XX chirurgul englez Maylard si germanul Sonnenburg, au efectuat separat ileo-colostomie aplicând anastomoza prin telescopare. La început anastomoza a fost efectuată prin invaginarea a 15 - 20 cm din ileon cu mezenter în colon (2, 3). Anastomoza prin telescopare colo - colică a fost efectuată prima dată după Guleke de către Grekow, iar după Littman de către Lockhardt si Mummery (2).
Sauerbruck si Bircher în 1930 au efectuat esogastrostomie prin telescopare, iar Coenen după gastrectomie efectuează eso-jejunostomie prin telescopare (3). Profesorul Mandache a aplicat anastomoza prin telescopare "intubatie" la rezectia recto-sigmoidiană, intubatia colo-anală fără sutură, iar la colectomie totală intubatie ileo-anală fără sutură (4). Doctorul Răzesu aplică anastomoza prin telescopare termino-terminală, termino-laterală între ileon-colon, ileon-rect, colon-colon. colon-rect (5). Ideea anastomozei prin telescopare a apărut de mult, doar aplicarea ei s-a modificat pe parcurs.
Astăzi ideea de bază a anastomozei prin telescopare este că bontul intestinal proximal este introdus "telescopat" în lumenul bontului intestinal distal. Capătul introdus este "curătat", devascularizat pe o lungime de 1 - 2 cm si depăseste planul anastomozei (transa de sutură), conferind o sigurantă mai mare anastomozei (3). Anastomoza se efectuează cu fire separate sero-musculare. Doar la esofag se recomandă fixarea mucoasei pentru prevenirea alunecării ei. Anastomozele sunt efectuate termino - terminal sau termino-lateral.

Tehnica operatorie
După rezectia segmentului de colon afectat, bontul distal este închis printr-o sutură monoplan, cu fire separate, seromuscular. Partea proximală a ileonului sau colonului ce urmează să fie telescopată, este clampată cu o pensă Pean pentru coprostază si la 10 - 20 mm oral de la linia de sectiune intestinul este scheletizat "curătat" de mezenter sau de ciocuri epiploice. Când anastomoza este efectuată între ileon si colon, locul telescopării pe colon este situat la circa 2 cm sub capătul infundat, practicând o incizie longitudinală la nivelul teniei, pe 2 cm lungime, care corespunde diametrului ileonului (fig. 1). Când anastomoza este efectuată între colon-colon sub linia de sutură colică cu 2 cm practicăm o incizie transversală, de circa 2,5 cm lungime, care corespunde diametrului colonului invaginat (fig. 2). Prima dată efectuăm sutura pe peretele posterior, cu fire separate, după care cu ajutorul pensei Pean introducem partea scheletizată din ileon sau colon în colonul distal. Aplicăm 2 - 4 fire de sutură în peretele anterior al anastomozei, apoi îndepărtăm pensa Pean continuând sutura la nivelul peretelui anterior definitivând anastomoza. Prin aplicarea celor 2 - 4 fire de sutură în peretele anterior înaintea îndepărtării pensei Pean nu am constatat eversarea continutului intestinal, reducând astfel la minim timpul septic. După terminarea anastomozei se închide bresa între mezenter si mezocolon.

Discutii
Anastomozele biplan au dominat mult timp chirurgia colonului, primul plan s-a efectuat total prin sutura Albert, iar cel de al doilea plan, sero-seros prin sutura Lembert, tehnica descrisă de Czerny în 1887 (6). Anastomoza monoplan a fost aplicată cu succes în chirurgia digestivă, dar în chirurgia colonului a fost introdusă abia în anul 1981 de către Hell (6). Avantajul anastomozei monoplan constă în faptul că raportul între două segmente anastomozate este mai simplu, nu realizează cavitate închisă, iar exsudatul format la nivelul suturii se elimină usor (7).
Complicatia cea mai temută a rezectiilor de colon este fistula anastomotică. Peretele colonului este mai subtire, vascularizat prin artere de tip terminal, cu continut septic. Anastomozele realizate pe colon sunt mai putin sigure decât cele pe stomac.
Pregătirea corespunzătoare a colonului (antibiotice, pregătire mecanică) si folosirea materialelor de sutură corespunzătoare au drept scop ameliorarea acestor neajunsuri legate de anatomia si fiziologia colonului.
Ideea de bază a anastomozei prin telescopare este aceea că segmentul curătat al bontului intestinal proximal este introdus-telescopat în lumenul capătului distal, zonele care se vor necrotiza se vor afla în lumenul intestinal, reducând astfel la minimum posibilitatea dehiscentei anastomozei (2, 3). La anastomoza prin telescopare straturile peretelui de intestin folosite în sutură nu ajung unul lângă altul, ca si în anastomozele "clasice" ci la oarecare distantă. La anastomozele "clasice" în linia de sutură se formează o zonă de inflamatie, care dă o nesigurantă anastomozei, până când sutura este acoperită de mucoasă. Spre deosebire de acestea, la anastomoza prin telescopare zona de inflamatie este situată la distantă fată de linia de sutură (7).
O anastomoză este cu atât mai sigură cu cât este mai rezistentă la presiunea intraluminală crescută. Postoperator atonia intestinală, ileusul si vărsăturile determină o crestere considerabilă a presiunii din lumenul intestinal (2, 8).
În cazul anastomozei prin telescopare, peretii intestinali pusi în contact sunt lipiti prin presiunea intraluminală, în timp ce în cazul altor anastomoze se dezvoltă o tensiune-tractiune la nivelul transei de sutură.
Introducerea capătului intestinal proximal în cel distal conferă o sigurantă mai mare anastomozei prin telescopare, care este mai rezistentă la cresterea presiunii din lumenul intestinal (2, 8).
Unii autori au constatat că în cazul firelor transfixiante la nivelul peretelui intestinal, pot exista eliminări de gaze din lumenul intestinal pe lângă firele de sutură, compromitând anastomoza, contribuind astfel la aparitia fistulei anastomotice (2). Anastomoza prin telescopare este realizată monoplan, cu sutură sero-musculară. La începuturile aplicării anastomozei prin telescopare, unii autori au considerat că marginile intestinelor anastomozate fiind la distantă una fată de cealaltă constituie un dezavantaj prin faptul că întârzie vindecarea. Prin studii experimentale însă s-a dovedit că mucoasa zonei invaginate prin alunecare acoperă de la început linia de sutură, astfel sunt prevenite efectele nocive ale continutului colic (7). Recent studii experimentale au demonstrat că zona invaginată nu suferă leziuni ischemice sau alte modificări dacă nu depăseste lungimea de 10 - 20 mm (7). Lungimea recomandată pentru telescopare este de 1-2 cm. Segmentul intestinal telescopat mai lung poate constitui un obstacol pentru tranzitul intestinal (2, 3, 5).
Unii autori ligaturează cu Catgut capătul intestinal telescopat în vederea reducerii septicitătii manevrelor (5), bontul ligaturat putând constitui de asemenea obstacol pentru tranzit.
Luând în considerare cele descrise mai sus, pentru reducerea timpului septic, am clampat cu pensa Pean capătul proximal al intestinului. Pensa a fost îndepărtată după sutura peretelui posterior si întroducerea capătului proximal în lumenul capătului distal.
Studii comparative au arătat că anastomozele prin telescopare si cele mecanice realizate cu stapler EEA prezintă rezistentă identică fată de presiunea crescută din lumenul intestinal (5).
Anastomoza prin telescopare a fost aplicată între esofag-stomac, ileon-colon, colon-colon, termino-lateral sau termino-terminal (2,3,5).

Concluzii
· anastomoza prin telescopare este un procedeu simplu, usor de efectuat;
· este o metodă sigură;
· reduce timpul operator si timpul septic;
· este aplicabilă în interventiile chirurgicale de urgentă;
· se poate efectua între intestine de diferite diametre;
· rata fistulei anastomotice este mică;
· este un procedeu ieftin - economic;
· realizarea anastomozei nu necesită instrumentar special.

Bibliografie
1. ANGELESCU, M., JITEA, N., ANGELESCU, N. - Utilizarea aparatelor de sutură mecanică în chirurgia generală. Chirurgia (Bucur.), 1999, 94:367.
2. SZUCS, G., TÓTH, I., BRATH, E., GYANI, K., MIKÓ, I. - Experimental model for the examination of inner pressure tolerance of telescopic anastomosis and other frequently performed anastomosis types of the oesophagus. Hungarian Journal of Surgery, 2001, 54:239.
3. KRASZNAI, P., ERDELYI, B., CZENKAR, B. - Ten years experience with telescopic anastomosis. Hungarian Journal of Surgery, 1998, 51:65.
4. MANDACHE, F. - Chirurgia rectului. Ed. Medicală (Bucuresti), 1971.
5. RAZESU, V. - Chirurgie Generală. Ed. Răzesu, 2004.
6. LITTMANN, I., BERENTEY, G.Y. - Tehnici Chirurgicale. Ed. Medicina (Budapesta), 1988.
7. SZUCS, G., BARNA, T., TÓTH, I., BRATH, E., GYANI, K., INCZE, D., MIKÓ, I. - Examination of the healing process of invaginated anastomoses in animal experiments. Hungarian Journal of Surgery, 2003, 56:73.
8. SZUCS, G., BARNA, T., TÓTH, I., BRATH, E., GYANI, K., MIKÓ, I. - Data about the early physical reliability of hand-sawn anastomoses at esophagectomies and gastrectomies. Hungarian Journal of Surgery, 2001, 54:325.

• Timeviewed: 19340 times