Anatomia chirurgicalã a ficatului si rezectiile hepatice. Terminologia Brisbane 2000

* Clinica Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic, Institutul Clinic Fundeni, Bucuresti
* Spitalul Euroclinic, Bucuresti

Anatomia functionalã a ficatului se referã la împãrtirea acestuia în unitãti morfo-functionale pe baza distributiei intrahepatice în principal a elementelor pediculului portal cu implicatii majore în chirurgia hepaticã (1-5).
Segmentatia hepaticã a fost descrisã atât de Couinaud (1,2), care a folosit drept element director distributia intrahepaticã a venei porte si a venelor hepatice, cât si de autorii americani Healey si Schroy (3,4), care au elaborate o nouã terminologie având drept reper distributia intrahepaticã a arterei hepatice si a cãilor biliare.
În segmentatia hepaticã Couinaud, ficatul este împãrtit prin cele trei vene hepatice, dreaptã (VHD), medie (VHM) si stângã (VHS) în patru teritorii denumite sectoare, iar acestea sunt divizate în segmente. Lobul caudat (Spigel, paracav stâng), - teritoriu independent în orice segmentatie - constituie segmentul I si alãturi de teritoriul paracav drept (fost segment IX) intrã în alcãtuirea sectorului dorsal. Existã 8 segmente numerotate latin, începând cu segmentul I pe fata visceralã hepaticã si mergând în sensul invers al acelor de ceasornic “ca arondismentele Parisului” (5).
Venele hepatice sunt localizate în cele trei scizuri functionale evidentiabile initial, pe mulaje si ulterior, chirurgical. Scizura portã principalã (SPP) ce contine VHM desparte hemificatul drept de cel stâng. Hemificatul drept este împãrtit de diviziunea secundarã a venei porte drepte (VPD) în sectorul paramedian drept – cu douã segmente, superior (VIII) si inferior (V) – si sectorul lateral drept cu segmentul inferior (VI) si superior (VII). Aceste douã sectoare sunt despãrtite de scizura portã dreaptã (SPD) situatã în vivo aproape frontal si care contine VHD.
În segmentatia americanã, Healey si Schroy, modificatã ulterior de Goldsmith si Woodburne (6), elementul director este constituit de distributia intrahepaticã a cãilor biliare, care corespunde si celei arteriale. Conform acestei segmentatii, sectoarelor Couinaud le corespund segmente, iar segmentelor Couinaud le corespund subsegmente. La nivelul hemificatului drept, segmentatia americanã este identicã territorial cu cea francezã, diferitã fiind numai denumirea teritoriilor hepatice.
În segmentatia Healey si Schroy, fisura interlobarã (SPP) împarte ficatul în lobul drept si lobul stâng, iar lobul drept este împãrtit prin fisura (planul) intersegmentar drept (SPD) într-un segment anterior si unul posterior, fiecare cu câte douã subsegmente, superior si inferior. De fapt, “mãrul discordiei” între cele douã segmentatii se gãseste la nivelul hemificatului stâng. În segmentatia Couinaud, vena portã stângã (VPS) se divide secundar în vena paramedianã stângã (recesul lui Rex) localizatã în santul ombilical si vena lateralã stângã pentru sectorul (care este si segment) omonim. Sectorul paramedian stâng, mai voluminous, cuprinde segmentul IV, teritoriul situat între SPP si santul ombilical pe fata inferioarã, iar pe fata superioarã, ligamentul falciform, dar si teritoriul anterior sau segmentul III la stânga santului ombilical în lobul stâng clasic. Scizura portã stângã (SPS), care contine o parte din traiectul VHS este aproape transversalã pe lobul stâng clasic si desparte segmentul III de sectorul (segmentul) II.
În segmentatia americanã, diviziunea secundarã bilio-arterialã este diferitã de cea portalã (Fig. 1). Astfel, existã un canal biliar lateral (segmentele II si III), care se uneste cu 1-2 canale biliare mediale (segmentul IV) formând canalul hepatic stâng (CHS). La fel, artera hepaticã stângã (AHS) emite un ram medial (pentru segmentul IV- artera hepaticã “medie” Michels) si unul lateral (segmentele II si III). Astfel, hemificatul stâng este împãrtit în douã segmente denumite medial (segmentul IV) si lateral (segmentele II si III, lobul stâng clasic), delimitarea între aceste teritorii fiind fãcutã de o scizurã morfologicã clasicã (porto-ombilicalã) si nu de una functionalã! Desi corectã anatomic, segmentatia Couinaud a hemificatului stâng este lipsitã de importantã practicã. In mod obisnuit, la nivelul hemificatului stâng, rezectiile hepatice se practicã folosind drept reper planul ligamentului falciform – sant ombilical si nu SPS. Rezectia sectorului paramedian stâng (segmentele III si IV) este o exceptie, (Makuunchi si Col), în schimb, rezectia segmentului IV sau a lobului stâng clasic (segmentele II si III) este mult mai frecvent. Una dintre tehnicile de recoltare a ficatului, pentru transplant de la donatorul viu, se face folosind planul morfologic sus mentionat si nu SPS. Majoritatea chirurgilor vorbesc despre segmentatia Couinaud, dar, la nivelul hemificatului stâng folosesc de fapt segmentatia americanã.
Dealungul secolului trecut, aceste douã tipuri majore de segmentatie, pe lângã aportul adus la progresele majore fãcute în chirurgia hepaticã si a transplantului hepatic, au fost generatoare si de o serie de confuzii atât anatomice cât si de terminologie, asistând astãzi la un veritabil “turn Babel” anatomo-chirurgical hepatic (7). Astfel, rezectia de segment VIII Couinaud este o subsegmentectomie anterosuperioarã dreaptã în clasificarea americanã, iar, pentru rezectia teritoriului situat la dreapta planului ligament falciform-sant ombilical, existã cel putin sase termeni echivalenti (lobectomie dreaptã, lobectomie dreaptã extinsã, trisectorectomie dreaptã, trisegmentectomie dreaptã, hepatectomie dreaptã extinsã la segmentul IV, hepatectomie dreaptã medianã) (7).
Pentru uniformizarea terminologiei hepatice, dar si pentru evitarea acestor confuzii semantice, în anul 2000, la Brisbane, un grup de anatomisti si chirurgi prestigiosi* au elaborate o nouã terminologie în ceea ce priveste anatomia ficatului si implicit, denumirea rezectiilor hepatice, bazându-se pe distributia intrahepaticã bilioarterialã. Obiectivele acestei noi terminologii au fost acelea de a fi corectã din punct de vedere anatomic si lingvistic, explicitã, concisã, precisã si de a crea o corelatie între termenii anatomici si chirurgicali (7-10).

Figura 1

Figura 2

Segmentatia ficatului conform Conferintei de la Brisbane
Segmentatia ficatului conform Conferintei de la Brisbane (7-10) (Fig. 2) prevede cã:
- limita de demarcatie dintre hemificatul drept si cel stâng este reprezentatã de planul intersectional median (care corespunde SPP);
- celor patru sectoare Couinaud (segmente Healey si Schroy) le corespunde denumirea de sectiuni;
- se pãstreazã denumirea de segment Couinaud (Sg) (subsegment în scoala americanã), numerotarea acestora fiind identicã cu cea din clasificarea Couinaud cu utilizarea însã a cifrelor arabe;
- sectiunea anterioarã dreaptã este alcãtuitã din Sg 5 si 8, iar sectiunea posterioarã dreaptã, din Sg 6 si 7;
- limita de demarcatie dintre aceste douã sectiuni este reprezentatã de planul intersectional drept (care corespunde SPD);
- sectiunea medialã stângã, spre deosebire de segmentatia scolii franceze cuprinde numai Sg 4, în timp ce sectiunea lateralã stângã este alcãtuitã din Sg 2 si 3 (lob stâng clasic); sectiunea medialã stângã prezintã douã teritorii: unul superior (4a) si unul inferior (4b);
- aceste douã sectiuni stângi (medialã si lateralã) sunt separate prin planul intersectional stâng care corespunde scizurii porto-ombilicale (ca în segmentatia americanã);
- ramurile arterioportale si canalele biliare pentru cele patru sectiuni sunt vase denumite sectionale; astfel, existã douã artere sectionale (anterioarã si posterioarã) pentru hemificatul drept si douã artere sectionale pentru hemificatul stâng (medialã pentru Sg 4 si lateralã pentru Sg 2 si 3); existã un canal biliar sectional anterior si unul posterior care vor forma CHD si un canal sectional stâng (Sg 2 si 3), care dupã unirea cu 1-2 canale sectionale mediale (Sg 4) vor forma CHS (10). Pediculii glissonieni (PG) care deservesc cele patru sectiuni hepatice sunt denumiti pediculi sectionali (11).

Terminologia rezectiilor hepatice
În ceea ce priveste terminologia rezectiilor hepatice, Conferinta de la Brisbane a stabilit urmãtoarea nomenclaturã:
- hemihepatectomii (dreaptã si stângã), care corespund rezectiei segmentelor 5-8 si, respective, 2-4 (corespund termenilor vechi de hepatectomie dreaptã si stângã);
- sectionectomii – reprezintã îndepãrtarea chirurgicalã a unei sectiuni; existã astfel sectionectomie lateralã stângã (rezectia segmentelor 2-3), sectionectomie medialã stângã (rezectia segmentului 4), sectionectomie anterioarã dreaptã (rezectia segmentelor 5 si 8) si sectionectomie posterioarã dreaptã (rezectia segmentelor 6 si 7);
- trisectionectomii – îndepãrtarea a trei sectiuni adiacente; trisectionectomia dreaptã reprezintã rezectia segmentelor 4-8 (vechea denumire fiind de hepatectomie dreaptã extinsã), iar trisectionectomia stângã reprezintã rezectia segmentelor 2, 3, 4, 5 si 8 (vechea denumire fiind de hepatectomie stângã extinsã);
- asocierea rezectiei lobului caudat la unul din tipurile de rezectie hepaticã – se mentioneazã separat; de exemplu – hemihepatectomie stângã plus segmentul 1 (care corespunde vechiului termen de hepatectomie stângã extinsã la lobul caudat);
- segmentectomiile sau bisegmentectomiile – reprezintã exereza chirurgicalã a unui segment sau a douã segmente adiacente Couinaud.
scoala româneascã de chirurgie hepaticã a folosit alternativ ambele terminologii, cu o preferintã în epoca modernã (dupã 1990) pentru terminologia Couinaud (12). Considerãm cã a sosit momentul ca, si în România, terminologia Brisbane sã devinã standard si sã fie unica terminologie utilizatã de aici înainte.

Bibliografie
1. Couinaud, C. - Lobes et segments hepatique: notes sur l’architecture anatomique et chirurgicale du foie. Presse Med., 1954, 62:709.
2. Couinaud, C. - Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales. Masson (Paris) 1957.
3. Healey, J.E. Jr, Schroy, P.C., Sorensen, R.J. - The intrahepatic distribution of the hepatic artery in man. J. Int. Coll. Surg., 1953, 20:133.
4. Healey, J.E. Jr, Schroy, P.C. - Anatomy of the biliary ducts within the human liver; analysis of the prevailing pattern of branchings and the major variations of the biliary ducts. AMA Arch. Surg., 1953, 66:599.
5. Malt, R. - Surgery of the hepatic neoplasms. N. Engl. J. Med., 1985, 313:591.
6. Goldsmith, N.A., Woodburne, R.T. - The surgical anatomy pertaining to liver resection. Surg. Gynecol. Obstet., 1957, 105:310.
7. Strasberg, S.M. - Terminology of liver anatomy and liver resections: coming to grips with hepatic Babel. The J. of Am. Coll. Surg., 1997, 184:413-433.
8. Strasberg, S.M. - Nomenclature of hepatic anatomy ant resections: a rewiew of the Brisbane 2000 system. J. Hepatobiliary Pancreat Surg., 2005, 12:351-355.
9. The Brisbane 2000, Terminology of Liver Anatomy and Resections. HPB, 2000, 2:333-339. HPB (Oxford), 2002, 4: 99.
10. Strasberg, S.M. - Liver Terminology and Anatomy. în “Hepatocellular Carcinoma“ sub red. Lau W.Y., World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd, 2008, pag. 25-50.
11. Strasberg, S.M., Linehan, D.C., Hawkins, W.G. - Isolation of right main and sectional portal pedicles for liver resection without hepatotomy or inflow occlusion. The J. of Am. Coll. Surg., 2008, 206:390.
12. Popescu, I. - Chirurgia ficatului, vol. I, II, Ed. Universitãtii “Carol Davila” (Bucuresti), 2004.

• Timeviewed: 35505 times