Aspecte epidemiologice în cancerul mamar

Introducere
Epidemiologia cancerelor oferã date importante referitoare la incidenta, evolutia dinamicã a cazurilor noi, grupe populationale cu risc, etc (1).
Epidemiologia aplicã tehnicile statistice de studiu a bolilor dintr-o populatie datã stabilind interrelatii sau modele explicative si contribuie la rezolvarea unor probleme majore de sãnãtate publicã. Studiile de epidemiologie analiticã se desfãsoarã în mai multe etape: definirea zonei geografice, stabilirea intervalului de timp si indicarea metodelor de diagnostic. Datele rezultate sunt înregistrate si prelucrate prin registrele populationale si spitalicesti de cancer. Epidemiologia analiticã studiazã grupuri de indivizi sub raportul riscului de cancer prin expunere la factorii de risc, prospectiv si retrospectiv.
Cancerul mamar reprezintã una din problemele majore de sãnãtate publicã, avand un interes epidemiologic deosebit atat pe plan national cat si international (2). Cancerul mamar este cea mai frecventã tumorã malignã întalnitã la femei, în tara noastrã cu aproximativ 4700 cazuri noi/an, în Franta 45.000 cazuri noi /an iar în SUA cu 172.000 cazuri noi/an (2000). Incidentele cele mai crescute au fost înregistrate în tãrile din America de Nord, Romania situandu-se în zona cu incidente scãzute spre medii (2). Tendinta este de continuã crestere, incidenta crescand însã mai rapid decat rata mortalitãtii.

Material si Metodã
Sunt analizate cazurile noi si incidenta cancerului mamar la nivel national si judetean pe perioada 1990 - 2000.
Datele statistice au fost preluate de la Centrul de Statisticã Medicalã a Directiei de Sãnãtate Publicã Dolj si de la Centrul de Calcul, Statisticã Sanitarã si Documentare Medicalã a Ministerului Sãnãtãtii si Familiei. Studiul include, de asemenea, cazurile internate în Clinica I Chirurgie între anii 1996 - 2000.
Metoda de studiu a fost analiza comparativã si prelucrarea statisticã a datelor.
Parametrii generali urmãriti au fost:
- cazurile noi de cancer mamar depistate,
- repartitia pe grupe de varstã,
- incidenta cancerului mamar /100.000 de femei.
Datele statistice au fost introduse în tabele si cuprind numãrul de cazuri noi depistate pe an si pe grupe de varstã la nivel national, judetean si în clinicã dupã cum urmeazã (tabelul 1, 2, 3).

Tabelul 1 - Cazurile noi de cancer mamamr depistate in Romania si repartitia lor pe grupe de varsta (1990 - 2000)
	1990	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	Total
0-9 ani	-	1	-	6	2	3	-	1	1	2	1	17
10-19 ani	1	1	-	1	-	1	2	-	1	2	3	12
20-29 ani	26	21	21	25	21	29	24	39	25	33	31	275
30-39 ani	267	257	203	286	205	289	291	260	233	242	207	2540
40-49 ani	673	468	720	787	673	913	965	968	1002	978	1060	9207
50-59 ani	780	689	732	890	765	1000	940	951	872	1016	1036	9671
60-69 ani	768	690	705	914	760	1074	1083	1096	1063	1125	1252	10530
70-79 ani	348	317	378	485	412	630	594	685	689	819	899	6256
>80 ani	132	104	130	163	155	214	207	235	185	219	248	1992
Total	2995	2548	2669	3557	2993	4153	4106	4235	4071	4436	4737	40500

Tabelul 2 - Cazurile noi de cancer mamar depistate în judetul Dolj si repartitia lor pe grupe de varstã (1990 - 2000)
	1990	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	Total
20-29 ani	1	-	1	-	1	1	1	-	3	1	2	11
30-39 ani	8	6	10	10	11	15	13	6	9	12	9	109
40-49 ani	26	15	23	33	38	27	48	32	25	40	32	339
50-59 ani	21	24	27	27	34	28	45	34	38	31	43	352
60-69 ani	25	30	11	31	30	35	22	35	43	56	42	360
>70 ani	12	15	17	33	16	19	16	43	32	30	46	279
Total	93	90	89	134	130	125	145	150	150	170	174	1450

Tabelul 3 - Cazurile noi de cancer mamar depistate în judetul Dolj si repartitia lor pe grupe de varstã (1996 - 2000)
	1996	1997	1998	1999	2000	Total
20-29 ani	1	-	1	-	3	5
30-39 ani	7	10	7	6	10	40
40-49 ani	23	28	21	19	26	117
50-59 ani	25	25	18	30	27	125
60-69 ani	18	16	19	38	43	134
70-79 ani	5	7	5	9	9	35
80-89 ani	-	1	1	1	1	4
Total	79	87	72	103	119	460

Rezultate
Din evaluarea datelor se observã o crestere semnificativã a cazurilor noi depistate si a incidentei cancerului mamar în ultimii 11 ani (graficul 1, 2).
Astfel, în Romania cazurile noi depistate au crescut de la 2995 în 1990 la 4737 în 2000, în judetul Dolj de la 93 în 1990 la 174 în 2000 iar în clinicã au fost internate 119 cazuri noi în 2000 comparativ cu 79 în 1996.
Ecuatia de evolutie în timp a numãrului de cazuri noi pe tarã aratã cã în fiecare an apar în medie cu 208,52 mai multe cazuri noi decat în anul precedent.
Dacã se mentine acest ritm de crestere, în 2010 vor fi aproximativ 6800 de cazuri noi pe an (graficul 3).
Aceeasi tendintã pentru judetul Dolj, aratã cã în medie apar cu 8,68 mai multe cazuri noi pe an.
Cu actualul ritm de crestere, în 2010, numãrul de cazuri noi creste panã la 265 (graficul 4).

Graficul 1

Graficul 2

Graficul 3

Graficul 4

Analiza comparativã a repartitiei cazurilor pe grupe de varstã a arãtat o frecventã mare a cancerelor în grupele de varstã 40 - 49 ani, 50 - 59 ani si 60 - 69 ani, cu varful în grupa 60 - 69 ani, la nivel national, judetean si în statistica Clinicii I Chirurgie.
Modelul de distributie pe grupe de varstã este cel normal (gaussian), pe întreaga perioadã studiatã (grafic 5, 6, 7).

Graficul 5

Graficul 6

Graficul 7

Existã o corelatie semnificativã, între tarã si judet, a numãrului de cazuri din cele 3 grupe de varstã cu frecventa cea mai mare (r = 0,53, r = 0,54, respectiv r = 0,66).
Aplicarea testului Kruskal - Wallis, de comparare a mediilor, pe toate cazurile noi depistate, la toate grupele de varstã, pe întreaga perioadã studiatã, confirmã si sustine corelatia semnificativã a cazuisticii la nivel national, judetean si pe clinicã (p = 0,001, p = 0,03, respectiv p = 0,05).
O analizã mai aprofundatã pe subgrupe cincinale a celor 3 grupe de varstã surprinde douã varfuri de frecventã pentru subgrupele: 45 - 49 ani si 60 - 64 ani.
Ecuatia de evolutie în timp a numãrului de cazuri noi pe tarã, pe grupe de varstã, aratã cã în fiecare an apar în medie cu 49,73 mai multe cazuri decat în anul precedent pentru grupa de varstã 40 - 49 ani; cu 30,04 mai multe cazuri pentru grupa 50 - 59 ani; cu 53,82 mai multe cazuri pentru grupa 60 - 69 ani; cu 57,07 mai multe cazuri pentru grupa de varstã 70 - 79 ani (graficele 8, 9, 10, 11).

Graficul 8

Graficul 9

Graficul 10

Graficul 11

Pentru o comparare mai corectã, cazurile noi pe grupele de varstã si totalul cazurilor pe tarã sunt prezentate mai jos prin procentul de crestere din cresterea totalã pe cei 11 ani (tabelul 4).

Tabelul 4 - Procentul de crestere pe grupe de varsta, de la un an la altul
Anul	40-49 ani	50-59 ani	60-69 ani	70-79 ani	80-89 ani	Total
1990	7.31	8.07	7.29	5.56	6.63	7.17
1991	5.08	7.12	6.55	5.07	5.22	6.02
1992	7.82	7.57	6.70	6.04	6.53	7.08
1993	8.55	9.20	8.68	7.75	8.18	8.60
1994	7.31	7.91	722	6.59	7.78	7.34
1995	9.92	10.34	10.20	10.07	1074	10.17
1996	10.48	9.72	10.28	9.49	10.39	10.06
1997	10.51	9.83	10.41	10.95	11.80	10.45
1998	10.88	9.02	10.09	11.01	9.29	10.12
1999	10.62	10.51	10.68	13.09	10.99	11.04
2000	11.51	10.71	11.89	14.38	12.45	11.94

Media procentului de crestere a cazurilor noi pe tarã este 0,54 (graficul 12).
Grupele de varstã au un risc cu atat mai mare cu cat media procentului de crestere a cazurilor noi este mai mare decat media pe toate grupele de varstã de mai sus (0,54).
Cresterea anualã a procentului de cazuri noi pe grupe de varstã în intervalul studiat a fost (graficul 13, 14, 15, 16, 17): 0,54 pentru grupa 40 - 49 ani, 0,31 pentru grupa 50 - 59 ani, 0,51 pentru grupa 60 - 69 ani, 0,91 pentru grupa 70 - 79 ani si 0,63 pentru grupa peste 80 ani. Celelalte grupe de varstã nu au o crestere liniarã, si necesitã pentru comparare date pe mai multi ani.

Graficul 12	Graficul 13	Graficul 14
Graficul 15	Graficul 16	Graficul 17

În concluzie, grupele de varstã cu risc crescut sunt si cele cu o dinamicã de accelerare a numãrului de cazuri noi. Cea mai acceleratã crestere a numãrului de cazuri noi o au grupele 70 - 79 ani si peste 80 ani, iar cea mai lentã grupã 50 - 59 ani.
Analiza incidentei cancerului mamar la nivel national, judetean aratã o crestere semnificativã a acestuia (graficul 18, 19).
Astfel, incidenta cancerului mamar în Romania a crescut cu 58,2 % în anul 2000 fatã de 1990 iar în judetul Dolj existã o crestere cu 86 %.
Cresterea este progresivã atat la nivelul întregii tãri si anul de înregistrare, este de 0,86, valoare semnificativã dupã cum se vede din intervalul de încredere de 95 % asociat (0,55 < r < 0,96).
La nivelul judetului Dolj r = 0,79, iar intervalul de încredere este 0,37 < r < 0,94 deci tendinta de crestere este semnificativã atat la nivelul întregii tãri cat si la nivelul judetului Dolj. Diferenta între cele douã are o corelatie foarte micã cu anul de înregistrare: r = 0,21, valoare nesemnificativã, deoarece intervalul de 95 % este - 0,44 < r < 0,72 (contine numãrul 0).
Valoarea coeficientului b (care dã viteza de crestere a numãrului de cazuri) a fost de 0,3416 pe tarã si 0,2434 la nivelul judetului Dolj valori semnificative, dupã cum reiese din intervalele de încredere de 95 %, ceea ce aratã cã tendinta de crestere în ambele cazuri este semnificativã: 0,2111 < b < 0,4720 în cazul Romaniei si 0,1211 < b < 0,3656 în cazul judetului Dolj. Cele douã intervale de încredere se suprapun pe o portiune, ceea ce aratã cã cele douã tendinte de crestere nu diferã semnificativ.

Graficul 18	Graficul 19
Tabelul 5 - Coeficientul de corelatie Pearson - r, r patrat si viteza de crestere a numãrului de cazuri (b) Incidenta R r patrat 95 % b 95 % în Romania 0,86 0,75 0,55 <r < 0,96 0,3416 0,2111 < b < 0.4720 în Dolj 0,79 0,63 0,37 <r < 0,94 0,2434 0,1211 < b < 0,3656 Diferenta 0,21 0,05 -0,44 < r < 0,72 0.1236 -0,2438 < b < 0,4911

Discutii
Cancerul mamar la femei se aflã pe primul loc între tumorile maligne în majoritatea tãrilor, atat ca incidentã cat si ca mortalitate (3, 4, 5, 6).
Incidenta bolii este inegalã din punct de vedere geografic ceea ce sugereazã participarea în geneza cancerului mamar pe langã factorii genetici, a unei serii de factori exogeni: modul de viatã, regimul igieno-dietetic, factorii de mediu.
Un studiu OMS estimeazã cã 250.000 de femei mor anual pe glob datoritã cancerului mamar, în tãrile Comunitãtii Europene fiind diagnosticate 250.000 cazuri noi/an iar în SUA 172.000 cazuri noi/an.
Incidente ridicate sunt în majoritatea tãrilor dezvoltate economic (cu exceptia Japoniei), unde se situeazã între 69 - 93 %ooo de femei.
Nivelele medii sunt înregistrate în ariile vecine tãrilor dezvoltate: America Meridionalã, Europa Occidentalã (40 - 60 %ooo) si sunt scãzute în America Centralã, Africa si Asia (10 - 40 %ooo). Incidentele cele mai crescute au fost înregistrate în tãrile din America de Nord si Nord-Vestul Europei, Romania situandu-se în zona cu incidente scãzute spre medii (1).
Rata mortalitãtii este crescutã în Marea Britanie, Danemarca, Romania, intermediarã în Franta, Norvegia si scãzutã în Japonia si Thailanda, mortalitatea crescand odatã cu varsta în majoritatea teritoriilor.
În Romania se înregistreazã anual aproximativ 4700 cazuri noi de boalã, incidenta atingand nivelul de 46,2 %ooo de femei iar mortalitatea de 28,2 %ooo (2000).
Tendinta ultimilor ani este de crestere continuã, incidenta crescand însã mai rapid decat rata mortalitãtii.
În ceea ce priveste incidenta cancerului mamar în Romania aceasta a crescut de la 3,3 %ooo de femei în 1950 la 29,2 %ooo în 1990 ajungand în 2000 la 46,2 %ooo. În acest ultim interval de timp existã o crestere alarmantã a incidentei în timp ce în alte tãri (mai ales în SUA) s-a reusit raportarea în urmã cu 4 ani, pentru prima datã a scãderii numãrului de cazuri noi depistate, însotite si de o scãdere a mortalitãtii (2).
Repartitia pe grupe de varstã evidentiazã 2 varfuri de distributie a cancerului mamar. În literatura de specialitate primul varf se situeazã în grupa de varstã 45 - 49 ani iar al 2-lea în grupa de varstã 65 - 75 ani (1). În studiul nostru al 2-lea varf de frecventã se situeazã în grupa de varstã 60 - 64 ani.
Motivul existentei celor 2 grupe de varf nu este pe deplin cunoscut dar poate fi asociat cu diferite modele hormonale existente la femei în timpul ciclului de viatã. Înainte de menopauzã sursa predominantã de estrogeni este ovarul. Dupã menopauzã sursele sunt suprarenalele si depozitele adipoase ale organismului. În acord cu aceastã ipotezã de Waard afirmã cã riscul nu este crescut la femeile supraponderale în premenopauzã în comparatie cu cele din postmenopauzã. Se poate explica astfel cresterea continuã a incidentei cancerului mamar dupã menopauzã. În postmenopauzã femeile supra- ponderale au o crestere a riscului de 25 % mai ales dacã excesul ponderal este dobandit rapid în menopauzã.