Chirurgia laparoscopicã a chistului hidatic hepatic - performante si limite

Introducere
De la antichitatea egipteanã, care descrie hidatidoza hepaticã încã de acum 3550 de ani, în papirusul Ebers (desigur, fãrã a-i recunoaste etiologia) si "ficatul plin cu apã" al lui Hipocrate, medicina a fãcut, în timp, pasii necesari elucidãrii etiologiei, patogenezei si diagnosticului acestei boli, astfel încât, în prezent, tratamentul bolii hidatice hepatice are din nou tendinta de a se restrânge ca agresivitate, cel putin în spatiul euroasiatic, de data aceasta sub forma chirurgiei miniinvazive securizate (1).
Chirurgia laparoscopicã, care îsi extinde permanent indicatiile, are de rezolvat, în cazul chistului hidatic o problemã esentialã, si anume protectia antiparazitarã. Conul protector propus de Aaron si Saidi pentru chirurgia deschisã poate fi transferat chirurgiei laparoscopice, chiar cu un plus de securizare pentru laparoscopie (1, 2, 3).
Astfel, conform principiului "aceleasi probleme nasc solutii asemãnãtoare", chirurgii din diferite pãrti ale mapamondului, care se confruntã încã, cu patologia hidaticã, au imaginat diverse dispozitive de aspirat si vizualizat continutul chistic, avânt toti acelasi obiectiv: sã împiedice contaminarea cavitãtii peritoneale cu lichid sau particule hidatice (3, 5, 7, 11).
Fie cã se folosesc trocare largi (18 mm) pentru a aspira continutul solid al chistului, transparente sau nu (4), cu presiune negativã sau cu diferiti adezivi sau ventuze care sã le creascã aderenta la suprafata perichistului (4, 5, 7), riscul glisãrii trocarului aspirator pe suprafata chistului si implicit al pierderilor de material hidatic, este foarte mare.
Comparativ cu toate celelalte dispozitive descrise în literaturã, instrumentarul folosit de noi în tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepatic este compus din douã sisteme brevetate OSIM, care asigurã securizarea abordului chistic prin crearea de tunele de lucru extraperitoneale, si în plus permite aspirarea în întregime a continutului hidatic prin mixarea structurilor solide din interior si transformarea lor într-o pastã usor de aspirat:
1. Dispozitiv pentru aspiratia chistul hidatic hepatic sau a chistului de ovar: OSIM - Buletinul pentru Inventii si Mãrci 4/755 din 29.06.2006 - Dan Sabãu.
2. Procedeu si dispozitiv de fluidizare a continutului chistului hidatic hepatic: OSIM - Buletinul pentru Inventii si Mãrci 4/756 din 29.06.2006 - Dan Sabãu.

Material si Metodã
În perioada ianuarie 2002 - ianuarie 2007, au fost internati si operati în douã Clinici de Chirurgie din Judetele Sibiu si Brãila, un numãr de 76 de pacienti cu chist hidatic hepatic, dintre care 52 de bolnavi au fost operati laparoscopic, iar 24 pe cale deschisã.
Interventiile în chirurgie deschisã s-au realizat ca urmare a optiunii primare a medicului curant pentru acest tip de interventie.
Simptomatologia slab conturatã si nespecificã, a bolnavilor (senzatie de presiune si/sau durere moderatã în hipocondrul drept, sindrom dispeptic biliar, uneori tumoare palpabilã), a fãcut ca diagnosticul pozitiv preoperator sã fie stabilit imagistic (ecografie, CT). Doar douã cazuri au prezentat fenomene de compresiune pe vena cavã inferioarã, urticarie si tumoare palpabilã la 2 cm supra-ombilical.
Interventiile laparoscopice s-au realizat utilizând instrumentarul brevetat mentionat mai sus (Fig. 1, 2). Terapia postoperatorie cu Albendazol s-a asociat tratamentului chirurgical, în cazuri selectionate în colaborare cu medicul infectionist.

Rezultate
Departe de a fi facil abordabile (chisturi corticalizate sau localizãri laterale), 19 din cele 52 de cazuri tratate de noi laparoscopic, au prezentat numerosi factori de dificultate:
1. Chist biloculat, 3 cazuri, dintre care unul aplicat pe vena cavã.
2. Chist gigant segmente IV, V, VI (20-25 cm diametru) - 3 cazuri.
3. Chist de segment VIII penetrant în diafragm - 3 cazuri.
4. Chist segnente VII-VIII care a necesitat abord transpleurodiafragmatic - 2 cazuri.
5. Chist gigant de ligament falciform - 2 cazuri.
6. Chist hepato-splenic - 2 cazuri.
7. Chiste multiple de segmente II-III - 3 cazuri, dintre care 1 a necesitat bisegmentectomie II-III.
8. Chist hidatic dublu, unul fiind intraparenchimatos - 1 caz.
9. Celelalte localizãri ale chistului hidatic nu au pus probleme deosebite.
Localizãrile la nivelul hemificatului drept au fost prezente la 32 din cazurile tratate laparoscopic (62%). Localizãrile centrale au reprezentat 8 cazuri (15%), iar cele stângi 12 cazuri (23%).
Mesajul cavitãtii peritoneale cu mese îmbibate în alcool 90º este facilitat de trocarul de 20 mm cu alezor (Fig. 3). În felul acesta se pot introduce lungimi adecvate de mesã, iar aceasta poate fi uniform distribuitã perichistic (1, 2, 3, 6).
În mod evident dispozitia trocarelor coaxiale autofixante trebuie sã fie perpendicularã pe calota chisticã. Dificultãti apar în cazul chistelor partial corticalizate, intraparenchimatoase (Fig. 4), precum si în cazul localizãrilor posterioare când abordul s-a fãcut tanspleurodiafragmatic (1).
Capacitatea infestantã a chistului hidatic este dificil de stabilit cu exactitate, astfel încât vigilenta operatorului nu trebuie sã scadã nici o clipã indiferent de caracterul acefal, proliger, suprainfectat sau calcificat al chistului (1, 3). Majoritatea cazurilor tratate de noi laparoscopic sunt încadrabile în categoria proligearã, 75% prezentând vezicule fiice, 60% calcificãri ale perichistului, iar 15% fiind suprainfectate.
Implicarea colecistului în procesul de crestere al chistului hidatic si aderentele strânse dintre perichist si colecist impun extirparea colecistului odatã cu perichistectomia maximalã (Fig. 5). Rezectia în bloc perichist-colecist am realizat-o la douã cazuri (Fig. 6).

Alte patru cazuri au impus colecistectomia sincronã din ratiuni ce vizau patologia specificã sau conexã, la distantã de chistul hidatic: litiazã vezicularã la douã cazuri, implicare inflamatorie la distantã si colesterolozã, la alte douã cazuri. Am utilizat drenajul transcistic în douã cazuri (drenaj bipolar) pentru decompresiune.
Atunci când topografia a permis (chist hidatic gigant dezvoltat în ligamentul falciform) am apelat la solutia exteriorizãrii perichistului la peretele abdominal (Fig. 7) si extragerea veziculelor fiice si a membranei proligere, de asemenea, fãrã riscuri intraabdominale sau parietale. Manevrele au fost asistate laparoscopic în prima parte a interventiei si au fost finalizate laparoscopic.
Datoritã aderentelor perichistofrenice si penetratiei diafragmatice, manevrele de disectie au produs brese diafragmatice, la trei cazuri. Aceste brese au fost suturate laparoscopic, fãrã sã necesite drenaj toracic, dar au impus aspirarea pneumotoraxului intraoperator, dupã obturare.
Multiplicitatea chistelor, care au compromis complet segmentele II-III la un tânãr de 24 de ani, au fãcut necesarã bisegmentectomia II-III laparoscopicã.
Absenta plãgilor parietale delabrante, posibilitatea hemostazei si colestazei minutioase (folosind clipuri sau electrocauterizare, mai ales electrocauterizarea care creste viteza de vindecare visceralã prin eficienta hemostazei si bilistazei), datorate vizibilitãtii foarte bune oferite de telescop, au fãcut ca durata de spitalizare sã varieze între 5 si 20 de zile, cu o medie a duratei de spitalizare de 8,9 zile.

Discutii
Chirurgia laparoscopicã prin comparatie cu cea deschisã aduce un plus de sigurantã, în ceea ce priveste protectia antimicrobianã si antiparazitarã, dacã dispune de tot arsenalul instrumentar necesar si în plus beneficiazã de avantajele vizibilitãtii excelente (1, 8). Astfel, detectarea fistulelor biliare, spre exemplu, se poate face chiar si la un debit foarte mic.
Abordul parazitar prin trocare de lucru coaxiale autofixante etans la perichist si antiderapante cu ajutorul crampoanelor, permite crearea unor tunele de lucru extraperitoneale prin care parazitul este inactivat si apoi extras fãrã riscul contaminãrilor peritoneale sau parietale (1, 2, 3).
Instrumentarul laparoscopic folosit de noi permite respectarea riguroasã a tuturor regulilor istorice antiparazitare: Mesaj, Izolare, Inactivare (cu alcool 90º), Aspirare, Fragmentare si Extirpare endochist (parazit - proligerã, vezicule, embrioni), Extirpare maximalã perichist (tesut hepatic denaturat), Drenaj de contact, Drenaj bipolar (1).
Considerãm cã utilizarea formolului, cu istorie lungã, este o solutie desuetã grevatã de riscuri mai mari decât utilizarea alcoolului (1). Alcoolul 90º are avantajul cã precipitã proteinele hidatice si determinã moartea parazitului, precipitare care se poate vizualiza laparoscopic dându-i chirurgului un plus de sigurantã.
Serul hiperton, anodin tisular îl considerãm incert antiparazitar în conditiile practice ale contactului si duratei de contact cu parazitul (1).
Electrocauterizarea nu o folosim doar pentru realizarea perichistectomiei maximale ci si pentru hemostazã si colestazã ce se bazeazã pe principiul contractiei conjunctivului canalar si vascular, crescând astfel viteza de vindecare visceralã (1, 2).
Pacientii au fost monitorizati clinic si ecografic postoperator. Nu s-au înregistrat recidive la nici unul din cazurile operate laparoscopic.
Rezultatele obtinute de noi, dar si informatiile din literatura de specialitate internationalã (5, 9, 10), constituie date încurajatoare în favoarea extinderii limitelor laparos-copiei în boala hidaticã hepaticã motivatã în primul rând de cresterea vitezei de vindecare asiguratã prin mijloacele specifice celioscopiei care se achitã pe deplin de obligativitatea executãrii tuturor impunerilor chirurgiei clasice.
Limitele laparoscopiei în hidatidoza hepaticã, presupun dificultãti si în abordurile clasice, deschise (Fig. 8). Dimensiunile gigantice ale chistului (25 cm), ce face imposibilã crearea unei camere de lucru convenabile si aderentele perichistoviscerale care au modificat complet anatomia localã, au condus la un abord larg pe o incizie bransatã (Fig. 9).
Imagistica permite, în prezent diagnosticul precoce al chistului hidatic hepatic, dar educatia medicalã, încã insuficientã, face ca adresabilitatea la medic sã fie în continuare scãzutã si cazuri complicate ca cel de sus, sã nu fie foarte rare (1).
Este adevãrat cã anumite manevre chirurgicale cum sunt: anastomozele perichistodigestive, anastomozele biliodigestive sau suturile reductionale ale cavitãtilor sunt încã dificil sau imposibil de realizat laparoscopic, dar ele pot fi solutionate miniinvaziv cu ajutorul acului Reverdin sau endo-close sau cu inele de conectare (1, 6).
Sunt putine aspecte care s-ar constitui în dezavantaje ale laparoscopiei. Spre exemplu palparea instrumentalã care este proportionalã cu pregãtirea si experienta chirurgului, dependentã de curba de învãtare. De asemenea, laparoscopia are încã o capacitate limitatã de rezectie si suturã hepaticã, de solutionare a efractiilor biliare canalare, a anastomozelor biliodigestive, sau a perivisceritei grave deformante.
Dar punând în balantã viteza de vindecare (Fig. 10), net superioarã în interventiile miniinvazive, care de altfel, este si singurul criteriu real de evaluare a calitãtii interventiilor, aceste dezavantaje constituie mai degrabã dificultãti de etapã în perfectionarea unui concept terapeutic care va constitui cu sigurantã, baza chirurgiei viitorului: miniivazivitatea (1).

Concluzii
Computertomografia si ecografia, prin bogãtia de date pe care le oferã, reprezintã metode de maximã performantã în diagnosticul chistului hidatic, metode cãrora le datorãm depistarea precoce a acestei afectiuni si reducerea semnificativã a numãrului de cazuri grave (1).
Tot imagisticii moderne îi datorãm si posibilitatea abordãrilor percutane, în cazuri atent selectionate, în asociere cu terapia antiparazitarã sistemicã (1).
Chiar dacã rezultatele chimioterapiei antiparazitare rãmân grevate de absorbtia capricioasã si efectele secundare semnificative, considerãm utilã asocierea acestora la tratamentul chirurgical (în cazuri selectionate), în colaborare directã cu medicul infectionist.
În prezent, chirurgii deprind tehnicile miniinvazive încã din perioada rezidentiatului, astfel încât diversitatea si complexitatea solutiilor laparoscopice (parte a conceptului de miniinvazivitate), în tratamentul hidatidozei hepatice, depinde în principal de curba de învãtare.
Chistul hidatic hepatic este o afectiune departe de a fi eradicatã în tãrile în curs de dezvoltare, pe când în majoritatea tãrilor dezvoltate aceastã boalã este o raritate sau doar istorie (1). De aceea motivatia si responsabilitatea gãsirii celor mai eficiente, adaptate si adecvate mijloace terapeutice, care sã treacã cu succes proba vitezei de vindecare, apartin celor care se confruntã în continuare cu boala hidaticã hepaticã.

Bibliografie selectivã
1. SABÃU, D. - Chistul hidatic hepatic. În "Chirurgia Ficatului" sub redactia lui Popescu I. Ed. Carol Davila (Bucuresti) 2004, pag. 319-354.
2. SABÃU, D., SANTA, A., BRATU, D., ANTONESCU, M. -Diagnostic si tratament al chistului hidatic hepatic. Acta Medica Transilvanica, 2003.
3. BARDAC, O.D. - Clasic si modern în chistul hidatic hepatic. Editura "Mira Design" (Sibiu), 2002.
4. BICKEL, A, EITAN, A. - The use of a large, transparent cannula, with a beveled tip, for safe laparoscopic management of hydatid cysts of liver. Surg. Endosc., 1995, 9:1304.
5. BASKARAN, V., PATNIAK, P.K. - Feasibility and safety of laparos-copic management of hydatid disease of the liver. JSLS, 2004, 8:359.
6. SABAU, D., DRãGHINCESCU, M., IUGULESCU, M. - Chistul hidatic hepatic în chirurgia miniinvazivã. Chirurgia (Bucur.), 1997, 92:59.
7. KAYAALP, C. - Evacuation of hydatid liver cysts using laparoscopic trocar. World J. Surg., 2002, 26:1324.
8. STOICA, T. - Controverse si dileme în chirurgia digestivã. Editura Litera, 2003.
9. ERTEM, M., KARAHASANOGLU, T., YAVUZ, N., ERGUNEY, S. - Laparoscopically treated liver hydatid cysts. Arch. Surg., 2002, 137:1170.
10. MANTEROLA, C., FERNANDEZ, O., MUNOZ, S., VIAL, M., LOSADA, H., CARRASCO, R., BELLO, N., BARROSO, M. -Laparoscopic pericystectomy for liver hydatid cysts. Surg. Endosc., 2002, 16:521.
11. BUSIC, Z., LEMAC, D., STIPANCIC, I., BUSIC, V., CAVKA, M., MARTIC, K. - Surgical treatment of liver schinococcosis - the role of laparoscopy. Acta Chir. Belg., 2006, 106:688.

• Timeviewed: 7510 times