Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Histerectomia laparoscopicã în cazul uterului voluminos
H. Roman, J. Zanati, L. Marpeau (Chirurgia, 101 (5): 505-508)

Histerectomia laparoscopicã este astãzi o tehnicã standardi-zatã, dezvoltatã în Franta de echipa de chirurgie ginecologicã de la Clermont Ferrand (1). Totusi, în cazul uterului voluminos (peste 700 g), anumite etape ale tehnicii clasice pot fi modificate în scopul ameliorãrii securitãtii si confortului operator. Articolul de fatã descrie particularitãtile tehnice ale histerectomiei laparoscopice a uterului voluminos si rezultatele aplicãrii ei în trei cazuri în care greutatea uterului depãsea 700 g.

Material si Metodã
Histerectomia laparoscopicã este practicatã în Clinica Ginecologicã si Obstetricalã Rouen din 2004 si peste 70 de paciente au beneficiat de aceastã interventie. Tehnica
modificatã descrisã mai jos este rezervatã cazurilor în care abordul pediculului vascular uterin la nivelul istmului este dificil (uter voluminos, fibrom lateral, endometriozã profundã).
În articolul prezentat am selectat cazurile operate în perioada 26 decembrie 2005 - 9 iulie 2006, în care greutatea uterului, dupã fragmentare si extractie, depãsea 700 g. Au fost înregistrate datele privitoare la starea preoperatorie a pacientelor, desfãsurarea interventiilor, examenul anatomo-patologic ale pieselor anatomice si evolutiile postoperatorii.

Tehnica operatorie
Histerectomia laparoscopicã clasicã a fost descrisã si practicatã în peste 1.600 de cazuri la Clermont Ferrand (1). În cazul uterului voluminos interventia poate fi realizatã în conditii de securitate sporitã prin amplasarea supraombilicalã a trocarelor, laterodevierea energicã a uterului, devascularizarea completã a uterului prin coagularea arterelor uterine la originea din arterele hipogastrice si pediculelor lombo-ovariene (sau a arcadelor subtubare) înainte de a aborda pediculul uterin la nivelul istmului (2). Aceste etape pot fi realizate în toate cazurile, iar dificultãtile operatorii nu sunt legate de volumul uterului ci de existenta aderentelor intraabdominale sau de gradul de obezitate al pacientei.
Pacienta este instalatã în decubitus dorsal, cu gambele în semiflexie si abductie la 60°. La interventie participã trei operatori: operatorul principal este situat în stanga pacientei, al doilea operator în dreapta, iar al treilea este asezat între gambele pacientei. Uterul este canulat cu un manipulator de type Clermont Ferrand (Karl Storz, Tuttlingen, Germania) care prezintã avantajul de a expune simultan fundul de sac vaginal si de a evita pierderea pneumoperitoneului în momentul inciziei vaginale.
Insuflatia se realizeaza prin introducerea acului Veress-Palmer la nivelul ombilicului. Douã trocare de 10 mm sunt necesare (primul la nivelul ombilicului iar al doilea la 8 cm deasupra primului, pe linia medianã supraombilicalã) si douã de 5 mm (în flancurile drept si stâng, la nivelul ombilicului, la 3-4 cm medial fatã de linia verticalã care trece prin spinele anterosuperioare ale oaselor iliace (Fig. 1). În cazul în care fundul uterului depãseste nivelul ombilicului, este posibil ca trocarul de 10 mm superior sã fie înlocuit de douã trocare de 10 mm plasate în hipocondrul drept respectiv stâng.
Prima etapã a interventiei este coagularea arterelor uterine la origine. Al doilea operator exercitã o tractiune asupra arterei ombilicale deasupra ligamentului rotund, al treilea operator laterodeviazã uterul de partea opusã, iar operatorul principal coaguleazã si sectioneazã ligamentul rotund si peritoneul de-a lungul unei linii paralele cu artera ombilicalã, pânã deasupra arterei iliace comune. Åesutul adipos care înconjura artera ombilicalã este disecat cu usurintã în sens cranial pânã la nivelul arterei hipogastrice; ultimul centimentru al disectiei este în general mai delicat si necesitã îndepãrtarea tesuturilor subperitoneale în sens medial cu ajutorul aspiratorului laparoscopic. Artera uterinã este recunoscutã dupã traiectul sau "în baionetã" si nu trebuie confundatã cu arterã vezicalã superioarã, situatã 1-2 cm mai înainte. Artera uterinã este coagulatã cu un curent bipolar de 40 W fãrã a fi sectionatã (Fig. 2). Aceastã etapã dureazã în general 10-20 minute.
Coagularea si sectiunea pediculelor vasculare lombo-ovariene (în cazul anexectomiei bilaterale) sau a arcadei subtubare (în cazul histerectomiei interanexiale) nu întâmpinã nici o dificultate. În acest moment, uterul îsi schimbã culoarea, devenind palid-violaceu, semn cã devascularizarea a fost eficientã si cã etapa urmãtoare poate debuta.
Uterul este în continuare fragmentat intraabdominal fie cu ajutorul unui bisturiu în curent monopolar (mod sectiune, 70 W), fie cu un bisturiu laparoscopic de type Karl Storz, fie cu sistemul Ultracision (Ethicon Endo-Surgery, Inc - Fig. 3). În cazul uterului polifibromatos, mai multe miomectomii pot fi realizate fãrã pierdre de sânge. Aceastã etapã poate dura pânã la 30 de minute în functie de volumul uterului. În urma reducerii volumului uterin, ligamentele uterosacrate pot fi sectionate, spatiul vezico-vaginal poate fi disecat si pediculul uterin poate fi abordat fãrã dificultate la nivelul istmului uterin. Vagina est incizatã circular cu bisturiul laparoscopic în curent monopolar (mod sectiune, 70 W).
Ultima etapã este extragerea fragmentelor uterine pe cale vaginalã, iar durata ei depinde de gradul de fragmentare a uterului din etapa precedentã. Vagina este suturatã pe cale vaginalã sau laparoscopicã. Controlul final al hemostazei este realizat pe cale laparoscopicã.

Figura 1
Figura 2
Figura 3

Rezultate
În perioada analizatã, trei paciente al cãror uter depasea 700 g au beneficiat de o histerectomie laparoscopicã prin tehnica descrisã. Interventiile au fost realizate de doi operatori: unul din ei practica în mod regulat în toate cazurile histerectomia laparoscopicã (HR) iar celãlalt (LM) practica în anumite cazuri si histerectomia vaginalã. Nici unul nu a realizat vreo histerectomie prin laparotomie pentru patologii uterine benigne în perioada descrisã.
Tabelul 1 prezintã caracteristicile pacientelor si date referitoare la interventiile chirurgicale. Toate femeile aveau antecedente de nastere pe cale vaginalã si nici una prin cezarianã. Pacienta nr. 1 a fost operatã în urgentã pentru metroragii abundente si anemie severã, justificând o transfuzie de 750 ml de sânge în ajunul interventiei, ceea ce explicã prelungirea spitalizãrii postoperatorii (7 zile). Pacienta nr. 2 a beneficiat timp de 2 luni de un tratament preoperator cu analog de gonadotropin releasing hormon (leuprorelina 11,25 mg) asociat cu o terapie add-back (tibolona). Nici o pacientã nu era în perioada de menopauzã. Nu s-a înregistrat nici un incident peroperator (hemoragii, hipercapnie) iar evolutia postoperatorie a fost favorabilã în toate cazurile.

Tabel 1. Caracteristicile pacientelor si datele legate de derularea interventiilor si spitalizãrii
Nr.
Vârsta (ani)
IMC (kg/m²)
Paritate
Indicatia operatorie
Operator
Durata interventiei (min)
Litri CO2 consumati
Greutatea uterului (g) peroperator
Spitalizare (zile)
Timpul laparoscopic
Timpul vaginal
Total
1
52
22.3
1
Fibrom Adenomioza
HR
105
60
165
153
1.015
7
2
51
25
2
Fibrom
HR,LM
140
30
170
233
827
5
3
48
29.7
2
Fibrom
LM,HR
180
55
235
185
738
5

Discutii
Histerectomia laparoscopicã este o tehnicã operatorie relativ recentã, practicatã cu începere din 1988 (1, 3). Ea este o alternativã eficientã a histerectomiei vaginale, în special în cazurile în care abordul vaginal este dificil (uterus voluminos, absenta antecedentelor de nastere pe cale vaginalã, menopauzã), si poate fi practicatã în 95% din cazuri (1). Totusi, în cazul uterului voluminos sau al fibroamelor laterale, abordul direct al pediculului vascular uterin la nivelul istmului poate fi dificil, fiind o sursã de hemoragii greu de controlat si de laparoconversiuni (1, 4). În aceste circumstante, coagularea arterelor uterine la origine permite o derulare fãrã incidente a histerectomiei laparoscopice (2, 5). Disectia arterelor ombilicale si uterine poate fi realizatã în practicã indiferent de volumul uterului, cu conditia de a plasa trocarele în mod convenabil si de a nu ezita de a adãuga, dacã este nevoie, un trocar suplimentar în fosele iliace sau în hipocondru. Disectia anexelor este întotdeauna posibilã fãrã mare dificultate.
Interventia are o duratã de circa 2-3 h, timpii operatori de duratã variabilã fiind fragmentarea si extractia uterului. Fragmentarea laparoscopicã urmãreste reducerea lãrgimii uterului (astfel încât abordul istmului uterului, al ligamentelor uterosacrate si fundurilor de sac ale vaginului sã poatã fi realizat în conditii de securitate si confort) si sectiunea sa longitudinalã pânã la nivelul istmului (obtinerea a douã "semi-utere" faciliteazã fragmentarea si extractia în timpul operator vaginal). Fragmentarea nu trebuie realizatã dacã, în urma devascularizãrii, schimbarea culorii uterului (din roz în palid-violacee) nu este flagrantã; în acest caz este posibil ca una din arterele vezicale superioare sã fi fost coagulatã în locul arterei uterine, situatã 2 cm posterior, deci disectia arterelor trebuie reluatã.
Ideea coagulãrii prealabile a arterelor uterine la origine este relativ recentã (2, 69), dar poate fi consideratã laborioasã de cãtre unii chirurgi. În realitate, etapa descrisã este reproductibilã în toate cazurile, iar pierderile de sânge peroperatorii se limiteazã la cantitatea de sânge stocatã în uter. Disectia arterelor ombilicale este familiarã chirurgilor care practicã în mod curent limfadenectomiile pelviene si nu este în marea majoritate a cazurilor hemoragicã.
Avantajele histerectomiei laparoscopice au fost deja prezentate pe larg în literatura de specialitate: evitarea laparotomiei, a morbiditãtii postoperatorii care îi este atribuitã si reducerea duratei de convalescentã (7), posibilitatea de a diagnostica patologiile pelviene sau abdominale asociate (endometriozã, chiste ale ovarelor, etc, limitatã în histerectomia vaginalã), posibilitatea de a realiza în orice situatie o anexectomie bilateralã dificilã de multe ori în histerectomia vaginalã (8). Avantajul suplimentar oferit de tehnica descrisã în acest articol este legat de posibilitatea de a pratica histerectomia laparoscopicã în conditii de securitate, indifferent de volumul uterului, prin reducerea la minimum a riscului de laparoconversie datorat hemoragiei pediculului vascular uterin (2, 5). O precizare este însã necesarã: învãtarea acestei tehnici trebuie realizatã mai întâi în situatii în care uterul este de talie redusã (sub 200 g), deci în cazuri în care histerectomia vaginalã este indiscutabil o interventie mai rapidã si mai ieftinã decât cea laparoscopicã.

Bibliografie
1. Wattiez, A., Soriano, D., Cohen, S.B., NERVO, P., CANIS, M., BOTCHORISHUILI, R. - The learning curve of total laparoscopic hysterectomy: comparative analysis of 1647 cases. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 2002, 9:339.
2. Roman, H., Zanati, J., Marpeau, L. - Comment je fais…une hystérectomie laparoscopique dans le cas des utérus très volumineux. Gynecol. Obstet. Fertil., 2006 In press.
3. Reich, H., DeCaprio, J., McGlynn, F. - Laparoscopic hysterectomy. J. Gynaecol. Surg., 1989, 52:213.
4. Dhainaut, C., Salomon, L.J., Junger, M., Marcollet, A., Madelenat, P. - Les hysterectomies chez les patients n'ayant jamais accouché par voie basse. Une étude de 243 cas. Gynecol. Obstet. Fertil., 2005, 33:11.
5. Roman, H. - Les hysterectomies chez les patients n'ayant jamais accouché par voie basse. Une étude de 243 cas let. Gynecol. Obstet. Fertil., 2006, In press.
6. Chang, W.C., Torng, P.L., Huang, S.C., et al. -Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy with uterine artery ligation through retrograde umbilical ligament tracking. J. Minim. Invasive. Gynecol., 2005, 12:336.
7. Meikle, S.F., Nugent, E.W., Orleans, M. - Complica-tions and recovery from laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy compared with abdominal and vaginal hysterectomy. Obstet. Gynecol., 1997, 89:304.
8. Wilcox, L.S., Koonin, L.M., Pokras, S., Strauss, L.T., Xia, Z., Peterson, H.B. - Hysterectomy în the United States, 1988-1990. Obstet. Gynecol., 1994, 83:549.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021