Boalã Crohn recidivantã în anastomoza ileo-colicã complicatã cu fistulã duodenalã

Introducere
Fistulele duodenale care complicã boala Crohn sunt rare, incidenta acestei complicatii variazã în limitele 0.3% - 2.2% (1-3). Majoritatea fistulelor duodenale care complicã boala Crohn apar în rezultaul implicãrii duodenului în procesul patologic din colonul transvers sau în cazul recidivei bolii în anastomoza ileo-colicã (1, 3, 4). Scopul interventiei chirurgicale pentru fistulele entero-duodenale este înlãturarea focarului primar si lichidarea defectului duodenal, însã procedeele chirurgicale de creare a anastomozei ileo-colice noi, precum si metodele de închidere a defectului duodenal sunt pânã în present discutabile (1, 4). Raportãm cazul clinic al unui pacient cu recidiva bolii Crohn în locul anastomozei ileo-colice complicate cu fistulã duodenalã, tratat prin rezectia anastomozei ileo-colice afectate si simpla suturare a defectului duodenal cu transpozitia omentului mare între duoden si ileotransversostoma nou-formatã.
Prezentarea cazului
Pacientul C., în vârstã de 40 ani a suportat rezectie de colon ascendent cu aplicarea anastomozei ileo-colice termino-terminale cu 13 ani în urmã pentru boala Crohn, este spitalizat cu fistulã cutanatã purulentã persistentã timp de o lunã. La examenul obiectiv a fost determinat orificiu fistular situat sub rebordul costal, pe linia axilarã anterioarã dreaptã, palpator s-a determinat formatiune de volum în aceeasi regiune, durã, imobilã, de 10X8 cm. Fistulografia a demonstrat pãtrunderea contrastului în intestin si stenozarea lumenului intestinal (Fig. 1). La irigografie a fost determinatã anastomozã ileocolonicã termino-terminalã cu stenozarea preanastomoticã a ileonului pânã la 1,5 cm (Fig. 2). În baza investigatiilor radiologice a fost constatatã recidiva bolii Crohn în locul anastomozei ileo-colice complicatã cu fistulã enterocutanatã. În timpul interventiei chirurgicale a fost determinat un bloc aderential inflamator para-anastomotic care implica peretele abdominal lateral drept si duodenul în portiunea D3, aspect caracteristic pentru recidiva bolii Crohn în locul anastomozei ileo-colice. Se practicã rezectia anastomozei ileo-colice în procesul cãreia se determinã, fistula ileocutanatã si o fistulã ileoduodenalã de 5 mm în Ø, nediagnosticatã preoperator. Interventia chirurgicalã a fost finisatã prin aplicarea ileo-transverostomei termino-terminale cu suturã monofilament absorbabilã PDS 4/0 (Ethicon, USA). Defectul duodenal în portiunea D3 a fost lichidat prin simplã suturare în douã planuri cu transpozitia lamboului omentului mare, mobilizat dupã metoda Chiricutã, între ileo-transversostoma nou-formatã si duoden.
Macroscopic: Anastomozã ileo-colicã termino-terminalã cu perete de ileon semnificativ îngrosat cu schimbãri indurative si portiune de stenozã preanastomoticã si douã orificii fistulare ileo-duodenal (F1) si ileo-cutanat (F2) (Fig. 3).
Microscopic: examenul histologic demonstreazã infiltratie difuzã limfocitarã transmuralã, hiperplazie limfoidã focalã, fibrozarea tuturor straturilor peretelui intestinal - aspect histologic caracteristic pentru recidiva bolii Crohn (Fig. 4). Perioada postoperatorie a decurs fãrã complicatii, pacientul fiind externat la a 7-a zi. Pe parcursul a 12 luni de supraveghere pacientul nu prezintã semne de recidivã a bolii Crohn.

Discutie
Rata recidivei bolii Crohn în locul ileo-transversostomei la pacientii cu ileo-colonectomie constituie 48 %, iar 18% din acesti pacienti vor necesita douã sau trei rezectii de anastomozã pe durata a 10 ani s5t. Fistulele duodenale la pacientii cu boala Crohn sunt rar întâlnite si constituie 0.6% (2). În literatura de specialiate au fost publicate mai putin de 100 de cazuri de fistule ileo-duodenale care complicã boala Crohn (1-13). Majoritatea absolutã a fistulelor duodenale reprezintã o complicatie a bolii Crohn cu localizare în colon sau a recidivei acesteia în anastomoza ileo-colicã cu penetrare în duoden (1, 3, 4).
Fistulele duodenale care apar în rezultatul afectãrii primare a duodenului în boala Crohn sunt extrem de rare (1, 6-8). Fistulele duodenale de obicei implicã duodenul în portiunea D2 si D3 (1). Pacientii supusi ileo-colonectomiei ascendente cu ileo-transversostomie conventionalã (termino-terminalã) prezintã risc major de recidivã a bolii Crohn si de aparitie a fistulei ileo-duodenale în cazul recidivei bolii Crohn în locul anastomozei (3, 9). Din aceste considerente Wilk si colab. recomandã amplasarea ileo-transversostomei distantat de duoden sau transpozitia lamboului de oment mare între duoden si ileo-transversostomã (3). Recent în literatura de specialitate au fost publicate date referitor la avantajele utilizãrii anastomozei ileo-colice latero-laterale cu stapler (functional termino-terminalã) fatã de anastomoza conventionalã (termino-terminalã) (9, 10). Anastomoza ileo-colicã latero-lateralã (functional termino-terminalã) este la fel de sigurã ca anastomoza conventionalã termino-terminalã cu ratã mai micã de recidivã simptomaticã a bolii Crohn în locul anastomozei si respectiv, ratã semnificativ mai micã de interventii chirurgicale repetate la distantã (9, 10). Avantajele aplicãrii anastomozelor ileo-colice latero-laterale (functional termino-terminale) în cazul pacientilor cu boala Crohn necesitã de a fi confirmate prin studii prospective randomizate si supraveghere la distantã (5, 10).
Diagnosticarea preoperatorie a fistulei duodenale este dificilã, ocazional fistulografia si irigografia fiind utile în acest sens (1, 4). În cazul prezentat de noi ambele metode au esuat sã demonstreze prezenta fisulei duodenale, aceasta fiind diagnosticatã intraoperator.
Fistulele duodenale interne pot provoca sindromul intestinului "scurt" cu semne clinice de malabsorbtie, anemie, diaree, invadarea etajelor superioare ale tubului digestiv cu bacterii colonice (1).
Strategia de tratament a pacientilor cu fistule duodenale interne este controversatã, unii autori recomandã tratamentul nonchirurgical pentru manifestãrile intestinale a bolii Crohn, interventia chirurgicalã fiind indicatã doar în caz de esec al tratamentului medicamentos (4, 11), altii recomandã de a interveni chirurgical din cauza rezultatelor nesatisfãcãtoare ale tratamentului medicamentos la acesti pacienti (1).
În cazul pacientilor cu fistule duodenale interne în rezultatul bolii Crohn cu localizare în colon sau recidivei bolii Crohn în locul ileo-transversostomei cu penetrare în duoden, este indicatã rezectia segmentului primar afectat cu suturarea defectului duodenal (1, 4, 12). Aceastã strategie chirurgicalã este indicatã doar pentru fistulele duodenale mici, în cazul defectelor duodenale semnificative este indicatã duodeno-jejunostomia în douã planuri deoarece tentativa de suturare a acestor defecte este riscantã prin dezvoltarea complicatiilor intra-abdominale cu o ratã de morbiditate si mortalitate postoperatorie de 33.3% si 9.1% respectiv (1, 3, 13). Duodeno-jejunostomia poate fi cauza by-pass-ului unei portiuni importante de intestin subtire cu instalarea sindromului de intestin "scurt" (1), din aceste considerente, duodeno-jejunostomia este indicatã doar în cazul pacientilor cu fistule duodenale mari.
Nu existã o tacticã standardizatã de tratament chirurgical al pacientilor cu fistule duodenale care se dezvoltã în rezultatul afectãrii primare a duodenului, în literatura de specialitate fiind publicate doar câteva astfel de cazuri, fistulele duodenale fiind lichidate prin aplicare de suturi simple, duodeno-jejunostomie sau acoperirea defectului cu ansã jejunalã (1, 8).
Astfel, fistulele duodenale de dimensiuni mici pot fi lichidate prin suturare simplã, iar în cazul fistulelor duodenale de dimensiuni mari este indicatã duodeno-jejunostomia. Transpozitia lamboului de oment mare între duoden si anastomoza ileo-colicã este o metodã rationalã de profilaxie a fistulelor duodenale la pacientii cu reciediva bolii Crohn în locul anastomozei. Avantajele anastomozei ileo-colice latero-laterale cu stapler (functional termino-terminalã) necesitã de a fi confirmate în cadrul studiilor prospective randomizate si supraveghere la distantã.

Bibliografie
1. YAMAMOTO, T., BAIN, I.M., CONNOLY, A.B., KEIGHLEY, M.R. - Gastroduodenal fistulas in Crohn's disease: clinical features and management. Dis. Colon. Rectum, 1998, 41:1287.
2. KLEIN, S., GREENSTEIN, A.J., SACHAR, D.B. - Duodenal fistulas in Chrohn's disease. Gastroenterology, 1987, 89:1347.
3. WILK, P.J., FAZIO, V., TURNBULL, R.B.Jr. - The dilemma of Crohn's disease: ileoduodenal fistula complicating Crohn's disease. Dis. Colon. Rectum, 1977, 20:387.
4. NAKAGOE, T., SAWAI, T., TSUJI, T., NANASHIMA, A., SHIBASAKI, S., YAMAGUCHI, H., YASUTAKE, T. - Successeful resection of a duodenal fistula complicated with recurrent Crohn's disease at the site of previous ileocolonic anastomosis: report of a case. Surg. Today, 2003, 33:537.
5. YAMAMOTO, T., ALLAN, R.N., KEIGHLEY, M.R. - Strategy for surgical management of ileocolonic anastomotic recurrence in Crohn's disease. World. J. Surg, 1999, 23:1055.
6. SIMMONDS, S,D., PITMAN, R.G., MACHAN, L., HALPARIN, L.S. - Duodenopancreatic fistula accompanying Crohn's disease on the distal duodenum. Am. J. Gastroenterol, 1983, 48:800.
7. FARMER, R.G., HAWK, W.A., TURNBULL, R.B.Jr. - Crohn's disease of the duodenum (transmural duodenitis): clinical manifestations. Report of 11 cases. Am. J. Dig. Dis., 1972, 17:191.
8. FITZGIBBONS, T.J., GREEN, G., SILBERMAN, H., ELIASOPH, J., HALLS, J.M., YELLIN, A.E. - Management of Crohn's disease involving the duodenum, including duodenal cutaneous fistula. Arch. Surg., 1980, 115:1022.
9. RESEGOTTI, A., ASTEGIANO, M., FARINA, E.C., CICCONE, G., AVAGNINA, G., GIUSTETTO, A., CAMPRA, D., FRONDA, G.R. - Side-to-side stapled anastomosis strongly reduces anastomotic leak rates in Crohn's disease surgery. Dis. Colon Rectum, 2005, 48:464.
10. MUNOZ-JUAREZ, M., YAMAMOTO, T., WOLFF, B.G., KEIGHLEY, M.R. - Wide-lumen stapled anastomosis vs. conventional end-to-end anastomosis in the treatment of Crohn's disease. Dis Colon Rectum, 2001, 44:20.
11. BROE, P.J., BAYLESS, T.M., CAMERON, J.L. - Crohn's disease: are enteroenteral fistulas an indication for surgery? Surgery, 1982, 91:249.
12. POGGIOLI, G., STOCCHI, L., LAURETI, S., SELERI, S., MARRA, C., SALONE, M.C. - Duodenal involvement of Crohn's disease: three different clinicopathologic patterns. Dis. Colon. Rectum, 1997, 40:179.
13. MURRAY, J.J., SCHOETZ, D.J.Jr., NUGENT, F.W., COLLER, J.A., VEINDENHEIMER, M.C. - Surgical management of Crohn's disease involving the duodenum. Am. J. Surg. 1984, 147:58.

• Timeviewed: 5320 times