Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Wirsungo - Gastrostomia longitudinalã în tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice
T. Bara, F. Butilcã , I. György-Fazakas, À. Török, D. Podeanu-Frandes, T. Bara jr.
Introducere
În tratamentul pancreatitei cronice interventia chirurgicalã ocupã un loc important, dar încã nu existã un consens în aplicarea metodelor de tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical dispune de o diversitate de procedee ce derivã din polimorfismul patogenic, simptomatic si lezional al pancreatitei cronice.
Scopul tratamentului chirurgical constã în ameliorarea durerii, care este refractarã la tratamentul medicamentos si rezolvarea complicatiilor pancreatitei cronice. În ultimul timp în literatura de specialitate au apãrut mai multe teorii ce explicã patogenia durerii (1, 2, 6, 9).
· inflamatia pancreasului urmatã de fibroza glandei;
· cresterea presiunii intraductale pancreatice;
· hiperpresiunea intraparenchimatoasã pancreaticã (sindrom de compartiment);
· inflamatia neuralã si perineuralã.
Procedeele chirurgicale care rezolvã cele patru teorii ale patogeniei durerii, cele mai aplicate sunt drenajul si rezectia. Operatia de drenaj încearcã sã rezolve hiperpresiunea ductalã si este indicatã atunci cand dilatarea canalului Wirsung depãseste 7 - 10 mm. Aceastã dilatare este cauzatã de drenajul defectuos al sucului pancreatic si cauzeazã durere atat prin distensie în amonte de obstacol cat si prin edem interstitial secundar. Dacã concomitent cu dilatarea ductului pancreatic existã pseudochist sau chist de retentie se poate drena pe aceastã cale, avand în vedere cã numai drenajul pseudochistului nu amelioreazã durerea.
Tehnica chirurgicalã folositã pentru rezolvarea dilatatiei canalului pancreatic este derivatia pancreatico-jejunalã, care pe parcursul anilor a suferit modificãri multiple, fiecare încercand asigurarea unui drenaj cat mai eficient a canalelor pancreatice.

Material si Metodã

Prezentare de caz clinic
Bolnavul J.A. de 42 ani (F.O. 325/8.03.2001) este transferat în clinica noastrã cu diagnosticul de icter mecanic, suspect neoplasm de cap de pancreas, prezentand icter mucotegumentar, scãdere ponderalã, dureri abdominale.
Investigatiile paraclinice:
· analize de laborator: BiT - 9,2 mg%, BiD - 7,6%, SGOT - 72 UI/l, SGPT - 53 UI/l, glicemie - 135 mg%, amilazemia: 87,3 UI/l.
· CT abdominal: vezica biliarã destinsã cu perete subtire, CBP dilatat la diametru de 14 mm. Proces înlocuitor de spatiu relativ inomogen cu diametrul de 50 mm ce deformeazã capul pancreasului si înglobeazã coledocul terminal.
Se intervine chirurgical (CO. 415/12.03.2001), intraoperator constatandu-se la nivelul capului pancreatic o formatiune tumoralã de 5x4x3 cm, de consistentã durã, imprecis delimitatã, cu suprafatã neregulatã si adenopatie peripancreaticã. Examenul histopatologic extemporaneu din tesutul pancreatic si din ganglionii limfatici peripancreatici infirmã diagnosticul de neoplasm.
Se tenteazã pancreatectomie cefalicã, dar din cauza hemoragiei din vasele dilatate se abandoneazã. Se practicã colecistectomie urmatã de coledocojejunostomie latero-lateralã pe ansã exclusã în “Y“ (á la Roux).
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã panã în luna a 3-a. Pacientul revine la consumul de alcool, motiv pentru care în luna a 6-a postoperator este reinternat prezentand dureri abdominale, greturi, vãrsãturi, scãdere ponderalã.
· Examenul endoscopic descrie un bulb duodenal hiperemic, fãrã semne de ulcer.
· Ecografia abdominalã evidentiazã pancreasul mãrit în volum, prezenta unui chist de 1,5 x 1,5 cm la nivelul capului pancreasului.
Bolnavul refuzã tratamentul chirurgical.
Sub tratament simptomatic si reechilibrare hidroelectroliticã acuzele se amelioreazã, starea bolnavului fiind bunã panã în luna a 8-a postopera-tor, cand acuzele se accentueazã, iar bolnavul este reinternat în clinica noastrã, pentru reevaluare chirurgicalã:
· analize de laborator: BiT - 1,14 mg%, Htc - 39%, L - 9500 /ml, glicemia - 104 mg%, SGOT - 31 U/l, SGPT - 28 U/l.
· ecografia abdominalã: pancreas inomogen, capul pancreasului mult crescut, evidentiindu-se la acest nivel numeroase formatiuni transonice fãrã semnal Doppler cu aspect de epansament si suferinzi ce ocupã întreaga lojã pancreaticã si se extinde în hilul hepatic.
S-a intervenit chirurgical (CO. 34/10.01.2002) si intraoperator se constatã la nivelul cefalopancreasului prezenta unui chist de 2 x 1,5 cm cu continut de lichid clar. S-a efectuat pancreatografie peroperatorie care evidentiazã dilatarea ductului pancreatic la aproximativ 10 mm. Am deschis ductul pancreatic longitudinal, începand la 1,5 cm din stanga duodenului panã aproape de coada pancreasului pe o lungime de 11 cm. Am efectuat hemostazã în tesutul pancreatic explorand ductul pancreatic deschis. Prezenta coledocojejuno-stomiei ne conduce la efectuarea Wirsungo- gastrostomiei longitudinale, considerand procedeul mai usor de efectuat cu o singurã anastomozã. Peretele posterior al stomacului a fost deschis longitudinal 11 cm, apoi efectuãm anastomoza între canalul Wirsung si stomac cu fire separate într-un singur strat. Am introdus sondã de aspiratie gastricã si bursa omentalã a fost drenatã prin contraincizie. Evolutia postoperatorie favorabilã, tranzitul intestinal este reluat în ziua a 3-a post-operator, aspiratia gastricã si drenajul au fost suspendate din ziua a 5-a postoperator. Pacientul a fost externat în ziua a 9-a postoperator cu stare generalã bunã, plaga chirurgicalã vindecatã per primam.
La controlul efectuat în luna a 3-a si a 10-a postoperator starea pacientului a fost bunã, fãrã acuze subiective, cu crestere ponderalã de 4 respectiv 8 kg.

Discutii
Operatiile de drenaj în pancreatitele cronice sunt indicate cand canalul Wirsung este dilatat peste 7 - 10 mm (10). Drenajul retrograd al canalului Wirsung a fost introdus pentru prima datã de Duval în 1954, dupã splenopancreatectomie caudalã, folosind o ansã jejunalã în “Y“ (1, 2, 3, 9). Procedeul a fost abandonat deoarece nu produce ameliorarea durerii pe termen lung.
Puestow si Gillesby au modificat metoda în 1958 prin deschiderea canalului Wirsung pe o lungime mai mare, efectuand pancreatico-jejunostomie lateralã si au considerat cã insuccesul operatiei - Duval a fost cauzat de stenozele ductale proximale de anastomozã si de stenoza anastomozei (1, 5, 7, 8).
Metoda lor a fost modificatã în 1962 de cãtre Partington - Rochelle prin conservarea splinei si efectuarea anterioarã a anastomozei Wirsungo-jejunalã latero-lateralã (1, 5, 6). Procedeul este aplicat cu succes si recomandã deschiderea canalului Wirsung cand este dilatat cel putin 6 - 7 mm, dar preferabil peste 10 mm. Astfel confectionatã, anastomoza dreneazã majoritatea segmentelor dilatate ale ductului pancreatic si separate prin stenozã. Dacã în ductul pancreatic existã mai multe zone stenozante, toate trebuie sectionate pentru micsorarea presiunii intraductale si drenarea sucului pancreatic.
Ebbehoj N. a demonstrat cã dupã operatia de drenaj, presiunea în ductul pancreatic scade cu aproximativ 60% (2, 3). Dacã lungimea anastomozei este mai micã de 10 cm, riscã sã lase segmente din pancreas insuficient drenate. Înaintea efectuãrii anastomozei, calculii din ductul pancrea-tic trebuiesc îndepãrtati. Dacã existã chist sau pseudochist de retentie se poate drena pe aceeasi ansã exclusã în “Y“ (1, 3, 5, 6).
Unii autori sustin cã pancreatico-jejunostomia latero-lateralã pãstreazã tesutul pancreatic functional si amelioreazã digestia, motiv pentru care operatia este consideratã operatia de electie în pancreatita cronicã (6, 8).
Pancreatico-gastrostomia longitudinalã sau Wirsungo-gastrostomia longitudinalã a fost introdusã în practicã de cãtre Madsen si Hansen (2, 4, 8). Astãzi metoda lor este putin practicatã desi nu existã dovezi de superioritate a drenajului în pancreatico-jejunostomia lateralã (1).
Autorii care aplicã Wirsungo-gastrostomia considerã cã avantajele metodei constau în (2, 4, 8):
· se efectueazã între douã organe situate anatomic unul langã altul, motiv pentru care technica este usoarã;
· stomacul este un organ bine vascularizat, cu peretele gros, fiind un material mai bun pentru suturã decat jejunul;
· Wirsungo-gastrostomia oricand poate fi controlatã endoscopic, iar în caz de hemoragie din anastomozã se poate proceda la hemostazã endoscopicã;
· reduce numãrul de anastomoze;
· amestecarea sucului pancreatic cu secretia gastricã acidã reduce sansa de activarea a enzimelor pancreatice si previne începerea proceselor proteolitice;
· în caz de fistulã se poate rezolva mai usor prin reinterventie prin gastrotomie anterioarã;
În studiile clinice comparative, între Wirsungo-gastrostomie longitudinalã si Wirsungo-jejunostomie longitudinalã, rezultatele sunt împãrtite, unii autori înregistrand rezultate mai bune cu Wirsungo-gastrostomie longitudinalã, iar altii descriu cã rezultatele precoce sunt mai slabe dupã Wirsungo-gastrostomie datoritã aparitiei hemoragiilor din transa de anastomozã, dar rezultatele tardive sunt bune dupã ambele procedee (2, 3, 7, 8). Acesti autori considerã drept cauze ale hemoragiei urmãtoarele:
· insuficienta dilatare a canalului Wirsung;
· edemul tesuturilor care participã în anastomozã;
· hipertensiunea portalã;
· efectul iritant al acidului clorhidric;
Autorii sus mentionati contraindicã Wirsungo-gastrostomia cand ductul pancreatic este dilatat mai putin de 8 mm, cand la nivelul organelor este instalat edemul inflamator si cand vasele sunt dilatate datoritã hipertensiunii portale. În aceste cazuri Wirsungo-jejunostomia este consideratã mai sigurã.
Noi avem mai multã experientã în pancreatico-gastrostomia termino-lateralã dupã duodenopancreatectomie. Anastomoza între stomac si pancreas am efectuat-o fie pe toatã transa pancreasului si stomac, fie între duct si mucoasa gastricã si am înregistrat hemoragie numai în cazul primei variante de anastomozã.
Wirsungo-gastrostomia longitudinalã se poate efectua într-un singur strat sau biplan. Majoritatea autorilor folosesc drenajul Wirsungo-gastrostomie longitudinalã cu tub “T“ (tub-KHER) sau sondã gastricã (2, 8).
Noi am aplicat aspiratie gastricã, care nu era special introdusã în transa de anastomozã din cauza dilatãrii excesive a ductului pancreatic.

Concluzii

Pancreatico-jejunostomia longitudinalã este operatia standard de drenaj atunci cand ductul pancreatic este dilatat. Are rezultate bune cand anastomoza pancreatico -jejunalã este efectuatã pe o lungime minimã de 10 cm.
Wirsungo-gastrostomia longitudinalã este o alternativã de rezolvare a dilatatiei ductului pancreatic în pancreatita cronicã, în cazurile bine selectate, cu rezultate postoperatorii bune.

Bibliografie
1. N. ANGELESCU - Tratat de patologie chirurgicalã, vol. 2, Editura Medicalã 2001, p:2008 - 2025
2. P. áRKOSY, I. KOVáCS, G. TAMáS, P. SáPY - Pancreatico-gastrostomy and pancreatico-jejunostomy in the surgical treatment of chronic pancreatitis, Magyar Sebészet, 1997, 50, 1, p:21 - 27
3. P. áRKOSI, Sz.L. SASI, L. KEREKES, I. KOVáCS - Evaluation of pancreatic anastomoses performed during radical resection - Magyar Sebészet, 2002, 55, 4, p:221-224
4. G.V. ARANHA - A technique for pancreaticogastrostomy - The American Journal of Surgery 1998, 175, p:328 - 329
5. Carol E.H. SCOTT - Chassin’s operative strategy in general surgery. Ed. Springer 2001, p:720-723
6. J. KISS - Gastroenterológiai Sebészet, Ed. Medicina 2002, p:782 - 795
7. A. MAGYAR, L. FLAUTNER, A. FORGáCS - New trends in pancreatic surgery, Magyar Sebészet, 1998, 51, 6, p:331 - 337
8. A. OLáH, G. PARDOVI, T. BELáGYI, I. WELLNER, S.A. NAGY - Long-term follow-up results of surgery for chronic pancreatitis, Magyar Sebészet, 2000, 53, 1, p:13-17
9. I. POPESCU, C. VASILESCU, M.P. BOETI - Rezectia cefalopancreaticã cu prezervarea duodenului în tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice, Rev. Chirurgia, 1999, 94, 5, p:383-390
10. I. VASILE, D. MOGOS, I. PÃUN, M. FLORESCU - Pancreatitã cronicã - Probleme de diagnostic si indicatii chirurgicale, Rev. Chirurgia 1999, 94, 1, p:37-45

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020