Evaluarea preoperatorie modernã a bolnavului cu stenoze esofagiene

Patologia esofagianã este unanim recunoscutã ca un domeniu medical relativ exclusivist. O abordare terapeuticã optimalã, poate mai mult decat în alte patologii, reclamã o evaluare extensivã pre-operatorie. Polimorfismul tehnicilor paraclinice, costurile de loc de neglijat ale acestora, travaliul explorator si nu în ultimul rand necesitatea unei bune evaluãri ni s-au pãrut semnificative pentru a îndemna la realizarea acestui studiu. Este îndeobste cunoscut cã meritul unui rezultat terapeutic
de calitate este dificil de atribuit unui singur specialist deoarece, de cele mai multe ori, patologia esofagianã reclamã o echipã complexã (chirurg - gastroenterolog - orelist - oncolog - anatomo-patolog - radiolog - radioterapeut), terapeutica esofagianã fiind eminamente multidisciplinarã. Scopul prezentarii de fata, bazata pe cunostintele acumulate într-o clinicã cu preocupãri în
domeniul chirurgiei esofagiene si jonctionale, este de a elabora un protocol standard de investigatie preoperatorie care sã furnizeze o informatie cat mai completã si precisã, argumentand gestul operator si deci rezultatele post-terapeutice de calitate.
Protocolul de evaluare preoperatorie pe care îl propunem are o cascadã succesivã de investigatii abordate gradual si diferentiate în functie de tipul obstructiei, corozivã sau malignã (schema 1).

Stenoze corozive
Apreciere diagnosticã si diagnostic diferential
Examenul clinic
Primul pas al oricãrei tentative diagnostice este examenul clinic de specialitate, triada gastroenterolog - orelist - chirurg fiind consideratã ca optimã. De regulã, acesti pacienti sunt urmãriti si investigati în diverse servicii medicale cu profilul sus-mentionat, argumentul utilizat fiind caracterul evolutiv al leziunilor post-caustice. Este important ca adresabilitatea pacientului sã se facã în aceleasi servicii unde a fost diagnosticat sau unde urmeazã a fi tratat, din considerentul monitorizãrii cronologice a leziunilor.
Examenul radiologic standard
Este executat de rutinã în orice serviciu chirurgical, neavand rol diagnostic direct dar fiind esential pentru identificarea unor patologii concomitente pleuro-pulmonare induse de ingestia causticã (ex. bronho-pneumonii de aspiratie prin alterarea mecanismului de deglutitie secundar interesãrii filierei ORL) sau, de ce nu, a patologii-lor cu etiologie primarã la acest nivel. Este sugestiv cazul unui pacient internat în clinicã ca urmare a unei stenoze corozive ce prezenta pe filmul toraco-pulmonar o imagine radio-opacã parahilar drept, interpretatã ca un focar bronho-pneumonic succesiv unor episoade de aspiratie. Efectuarea unui examen bronhoscopic a revelat o tumorã pulmonarã ce a obligat la executarea unei pneumo-nectomii drepte, pacientul urmand sã revinã în clinicã pentru reconstructie. Credem deci cã în ciuda demonetizãrii examenul radiologic simplu este obligatorie realizarea unei investigatii de calitate, fatã-profil, grafie si scopie. Orice leziune dubitabilã impune investigatii suplimentare, excluderea sau descoperirea oricãror patologii de la acest nivel moduland strategia operatorie.
Examenele radiologice de contrast
În diversele sale variante, debuteazã la cca 3-4 sãptãmani de la ingestia causticã, fiind reluate ulterior la controalele pe care pacientul le efectueazã fie în timpul sedintelor de dilatatii fie în vederea pregãtirii pentru operatie (1). În cazul unei investigatii la distantã de la ingestia causticã este de preferat ca tranzitul sã preceadã examenul endoscopic. Cele douã metode - radiografia si radioscopia - sunt complementare permitand, în cazul primei, sã evidentieze detalii ce nu sunt observate în timpul explorãrii scopice (limitatã ca timp) si respectiv, în cazul celei de-a doua, sã observãm cele trei momente ale deglutitiei în timpi reali (mod, duratã). Se vor urmãri (2) modificãrile de calibru ale esofagului, posibila existentã a unor perforatii esofagiene, prezenta unor leziuni la distantã (gastrice, duodenale), mai ales în conditiile în care se administreazã substanta radio-opacã si pe calea gastrostomei. Orice bãnuialã în directia unei posibile fistule esofagiene contra-indicã utilizarea bariului (3) datoritã reactiei granulomatoase si fibropare secundare pãtrunderii acestuia în mediastin. În aceste conditii se recomandã utilizarea substantelor de contrast hidrosolubile (4) (ex. Gastrografin) desi rata diagnosticã este redusã (5) (aprox.50 %). Imaginile radiologice caracteristice sunt strictura, leziune stenozantã limitatã, si stenoza, leziune întinsã, îmbrãcand aspectul de esofag cu aspect "moniliform". Supraiacent zonei stenotice poate apare o dilatatie esofagianã de cele mai multe ori moderatã. Marchand (6) a insistat asupra unei examinãri radiologice de mare finete combinatã cu tehnici de expunere adecvate (pozitia pacientului, mod de administrare al substantei de contrast, etc.) si a sugerat o clasificare radiologicã a stricturilor ce poate fi folositã ca ghid de management terapeutic. Obiectivarea aspiratiei trasorului radio-opac în arborele traheo-bronsic este consecinta leziunilor fibro-stricturale ce intercepteazã mecanismul rãspunzãtor pentru pasajul aero-digestiv faringo-laringian. Un rol deloc de neglijat al pranzului de contrast este cel al diagnosticului diferential. În mainile unui radiolog experimentat, la pacienti purtãtori ai unor vechi cicatrici stenotice postcaustice esofagiene, explorarea radiologicã poate evoca posibila degenerare neoplazicã.
Examenul endoscopic
Recunoaste douã tehnici de asistare diagnosticã a leziunilor corozive: esofagoscopia rigidã si cea flexibilã. Dacã prima dintre acestea este din ce în ce mai putin utilizatã (7), pãstrand anumite indicatii pentru cazurile neoplazice si corpii strãini, aparitia endoscoapelor flexibile a determinat monopolizarea de cãtre acestea a metodei. Endoscopul ORL are avantajul unui calibru redus ceea ce-l face usor suportabil de cãtre pacient si permite obtinerea unor informatii extrem de utile despre zona de intricare aero-digestivã, greu sau deloc posibile în cazul folosirii gastrofibroscopului. Datoritã remanierilor se dezvoltã cicatrici retractile ce pot produce imobilizarea limbii, distructii ale epiglotei, obliterare faringianã (important este gradul obstructiei si nivelul leziunii), injurie laringianã prin mecanism primar caustic sau secundar fenomenelor de aspiratie, imobilizarea plicilor vocale. Fibrogastroscopia se recomandã a debuta cat mai precoce în faza acutã (8) iar apoi, ulterior, din 6 în 6 sãptãmani pentru evaluarea cronologicã a leziunilor sechelare digestive constituind un factor major de decizie terapeuticã. Conditia obligatorie este aceea a unui pacient cooperant, echilibrat, altminteri fiind necesarã anestezia generalã. Folosirea anesteziei generale se impune si la pacientii cu leziuni ale cãilor aeriene.
Examinarea endoscopicã poate revela leziuni cicatriceale ale plicilor vocale, imobilitatea acestora, obstructii cu caracter stenotic ale hipofaringelui, starea sinusurilor piriforme, existenta cicatricilor retractile de tip stricturar sau stenotic precum si localizarea si diametrul defileului esofagian, posibila dilatatie la tentarea pãtrunderii cu endos-copul, eventuale interesãri gastrice sau duodenale. În mainile unui endoscopist cu experientã explorarea aduce informatii de mare valoare cu o conditie - manevrarea cu mare finete si rãbdare în folosirea endoscopului. La o nouã explorare fibroscopicã este important a se mentine acelasi medic endoscopist, acesta sã aibã posibilitatea video-endoscopiei si sã poatã evalua comparativ evolutia prin utilizarea filmelor endoscopice înregistrate în antecedente. În conditiile unor leziuni vechi metoda permite si recoltarea de material biopsic pentru a se decela o posibilã degenerare malignã, ce-i drept doar din zona de debut a leziunii stricturare datoritã imposibilitãtii tehnice de pasaj a endoscopului.
Aprecierea stãrii generale de sãnãtate
Alte explorãri
Investigatiile care se adreseazã evaluãrii pre-operatorii a colonului, ca posibil material de grefare, sunt absolut imperioase. De regulã irigografia este cea mai uzitatã dar descoperirea pe filmul radiologic a unor leziuni face necesarã completarea cu examenul colonoscopic. Fãrã a fi partizanii practicãrii de rutinã a examenului arteriografic selectiv de AMS si AMI credem cã se poate dovedi util la pacientii cu antecedente operatorii majore abdominale, la bolnavii cu aterosclerozã sau cu suspiciunea unei anevrism aortic. Evaluarea stãrii generale face parte din arsenalul uzual de investigatie preoperatorie pentru aprecierea statusului individual de sãnãtate si cuprinde examene de laborator, probe ventilatorii, index cardiac (±).
Stenoze neoplazice
Apreciere diagnosticã si diagnostic diferential
Încadrarea unui bolnav în sindromul obstructiv esofagian de cauzã malignã este de cele mai multe ori rezultat al unei colaborãri clinice similare cu cea din patologia post-causticã numai cã, în plus, în aceastã formulã sunt introdusi si medicul oncolog si anatomopatolog. Supozitia diagnosticã este usor sugeratã, în conditiile unui serviciu specializat, de motivatia adresabilitãtii la medic. Cum de cele mai multe ori acest lucru rãmane doar un deziderat este explicabil diagnosticul tardiv ce va face improbabilã cura operatorie curativã. Sunt douã posibile entitãti clinice evocatoare (9) pentru cele douã tipuri majore HP de cancer: adenocarcinom pe insule de metaplazie intestinalã - pacient de varstã medie sau peste, de regulã de sex masculin, cu lung istoric de boalã de reflux sau cu hernie hiatalã cunoscutã, cu aparitia unei disfagii selective pe fondul unei stãri generale bune; cel de-al doilea tip clinic, pentru carcinom scuamo-celular, se caracterizeazã prin pacient cu nivel socio-economic modest, consumator cronic de alcool si fumãtor, cu istoric disfagie si scãdere ponderalã, aflat de cele mai multe ori într-un stadiu de boalã avansat. Odatã orientati diagnostic, pasul urmãtor apartine paraclinicului.
Radiologia de contrast (grafie si scopie)
Este de regulã primul moment paraclinic recomandabil. Cateva informatii de valoare ce pot fi obtinute fac ca metoda sã-si pãstreze actualitatea (10): relatia tumorii cu structurile mediastinale, evidentiazã mucoasa esofagianã, depisteazã modificãri ale calibrului esofagian, prezenta unor perforatii esofagiene sau fistule eso-aerice, alterãri ale mecanismului deglutitiei, obtinerea de date de anatomie patologicã, permite diagnostice diferentiale si partial ale stadialitãtii. Rata ridicatã de depistare a unei leziuni (peste 95%) asigurã de cele mai multe ori diagnosticul, permitand si o evaluare modestã a stadialitãtii (11) prin aprecierea indicilor T si N din clasificarea TNM. Imagini lacunare întinse, tortuozitãti si angulãri, devieri axiale importante, fistule eso-aerice, sunt semne ale unei tumori avansate care a traversat adventicea si a interesat organele de vecinãtate. La pacientii cu fistule eso-aerice esofagograma este mai usor de realizat prin introducerea trans-nazalã a unui cateter în esofagul toracic urmatã de administrarea mediului de contrast pe aceastã cale (12), metodã de care am beneficiat nu de putine ori. Descoperirea leziunilor maligne incipiente obligã la aceeasi tehnicã de cateterizare esofagianã dupã care se administreazã pranzul baritat, urmat de insuflarea de aer pe cateter. Se obtin astfel imagini cu dublu-contrast (12) ce permit diferentierea stricturii secundarã refluxului peptic, ce mimezã cu fidelitate leziunile maligne infiltrative cu dezvoltare muralã. Strictura esofagului distal face necesar manevre ce pot evidentia o posibilã hernie hiatalã, ca argument etiologic pentru benignitate, dar prezenta acesteia nu exclude malignitatea în timp ce lipsa defectului hiatal sugereazã cu tãrie caracterul neoplazic. Fornixul gastric trebuie evaluat cu atentie deoarece multe tumori distale esofagiene au origine primarã gastricã. Diversele patologii care au o semioticã asemãnãtoare sunt de regulã excluse de radiologia de contrast (ex. acalazie). Exceptional, tumori sau alte patologii toracice pot induce disfagie prin fenomene de compresie esofagianã, etiologia fiind lãmuritã prin studiul baritat.
Esofagoscopia
Indiferent de mod, este cea care aduce confirmarea diagnosticã macroscopicã si tisularã. Desi tehnicile endoscopice moderne permit o excelentã vizualizare a întregului esofag, pentru zona de granitã proximalã, video-endoscopul flexibil ORL este extrem de usor de tolerat permitand o explorare de calitate, putin viciatã de intoleranta pacientului. Metoda are însã dezavantajul unei evaluãri strict macroscopice a leziunii, neavand posibilitatea recoltãri biopsice. În schimb, informatiile despre intricarea segmentului aeric mijlociu fac metoda valoroasã pentru stabilirea conduitei chirurgicale. Inspectarea esofagului cu gastrofibroscopul flexibil a permis, în aditie cu proba baritatã, o crestere a indicelui diagnostic de aproape 100 % (13). Video-endoscopia este obligatorie la fel ca si recoltarea de produse tisulare. Cu cat numãrul de specimene bioptice este mai mare cu atat rata diagnosticã creste (14, 15), de la 93% pentru o singurã recoltare panã la 98-100% pentru sase-sapte recoltãri. La pacientii cu noduli si ulceratii la nivelul liniei columnare este recomandabil ca specimenele de biopsie sã fie obtinute cu forcepsul cu cupã largã (16). Dacã cilindrul columnar esofagian prezintã metaplazie, biopsiile trebuie recoltate din fiecare cadran din doi în doi cm (17). Prezenta displaziei, pe care am întalnit-o la un numãr redus de cazuri, obligã la biopsii cicumferentiale din cm în cm. La acesti pacienti, pentru identificarea zonelor anormale, am apelat la tehnica cromoendoscopiei (18, 19, 20) (sol Lugol) ce ne-a dat satisfactie prin descoperirea a douã leziuni incipiente. În conditiile imposibilitãtii practicãrii biopsiei endoscopice (stadii incipiente, stricturi) citologia abrazivã se poate dovedi salutarã (21), asigurand o ratã de diagnostic undeva în jurul a 80% (22, 23). Cand se utilizeazã ambele metode este bine ca citologia abrazivã sã preceadã recoltarea biopticã, altfel acuratetea citologiei scãzand (24, 25). În fata unor leziuni ce nu sunt demascate de tehnicile anterioare (ex. leziuni intramurale) aspiratia cu ac fin are avantaje indubi-tabile (26, 27). Aceastã tehnicã nu este de regulã la îndemanã si nu am practicat-o la nici un caz dar posibilitatea aprecierii indicelui T (invazia parietalã) dovedeste valoarea sa. În ceea ce priveste tehnica alternativã a esofagoscopiei rigide avem o experientã limitatã la un singur caz, centrele de referintã (28, 29, 30) recomandand metoda la cei cu esec al endoscopiei flexibile. Accesul endoscopic faciliteazã diagnosticul diferential, transarea diagnosticã fiind consecinta examenului macroscopic direct precum si al manevrelor auxiliare explorãrii fibroscopice (recoltare tisularã, citologie exfoliativã, punctie cu ac fin).
Examenul histopatologic
Examenul histopatologic al probelor bioptice reclamã o experientã solidã din partea medicului examinator, fiind obligatoriu în etapa diagnosticã deoarece permite obtinerea unui diagnostic final pe baza cãruia, în consens cu oncologul, se va cristaliza decizia terapeuticã. În cazul adenocarcinoamelor (31) trebuie sã le distingem de ulcerele benigne esofagiene secundare metaplaziei de tip Barrett sau de alte tipuri histologice de carcinom ce pot apare pe esofagul distal sau stomacul jonctional. Neoplaziile diferentiate carcinom scuamocelular - adenocarcinom sunt usor identificabile. Dificultãtile apar pentru cancerele prost sau deloc diferentiate ce impun tehnici foarte greu accesibile (32), de microscopie electronicã combinate cu metode de colorare particulare. Problema diagnosticã majorã constã în identificarea adenocarcinoamelor asociate cu esofag Barrett versus adenocarcinoamele cu origine cardialã. Meritul pentru precizarea etiologiei HP a adenocarcinoamelor esofagiene distale revine lui Siewert si Stein (33) care realizeazã un consens în cadrul International Gastric Cancer Association (IGCA) si International Society for Diseases of the Esophagus (ISDE). Astfel, tipul tumoral I este atribuit ADK esofagului distal plecand dintr-o zonã de metaplazie intestinalã (esofag Barrett) situatã la 1-5 cm deasupra cardiei anatomice cu infiltrarea jonctiunii E-G de sus în jos. Tipul tumoral II este carcinomul propriu-zis al cardiei plecand de la epiteliul cardial sau segmentul scurt de metaplazie intestinalã al jonctiunii E-G (carcinom jonctional), întins în limita a 1 cm deasupra si 2 cm sub cardia anatomicã. Tipul tumoral III corespunde carcinomului gastric subcardial care infiltreazã jonctiunea E-G si esofagul distal de jos în sus, ce pleacã de la 2-5 cm de sub cardia anatomicã. Rarele tumori de tip adeno- carcinom ce au dezvoltare intramuralã, fãrã identificarea unor componente de suprafatã, sunt consecinta originii din structurile ductale sau din glandele submucoase. Pentru tumorile cu caracter endocrin depistarea granulelor de secretie permite definirea diagnosticã.
Evaluarea stadialitãtii
Examenele radiologice (grafie, scopie)
Fãrã a avea ceva particular, permit în anumite conditii aprecierea stadialitãtii (34), descoperind relativ frecvent determinãri secundare pleuro- pulmonare, osoase, etc., scutind operatorul de surprize neplãcute intraoperator. Introducerea în practica curentã a CT a minimalizat beneficiile acestei metode. Tehnicile de contrast pot sugera leziuni aflate într-un stadiu avansat cum ar fi interesarea esofagianã întinsã (defileu rigid mai > 8 cm), deviere esofagianã importantã în ax, prezenta fistulei eso-traheale sau eso-bronsice. Oricare din aceste imagini contraindicã interventiile rezectionale lãsand loc celor de by-pass. Pentru examinarea de mare finete si depistarea unor leziuni incipiente, metoda dublului contrast (35) este oportunã, în special pentru esofagul distal, pacientul stand în procubit, pozitie în care aerul se adunã în treimea inferioarã a esofagului. Yamada a obtinut imagini de mare rezolutie prin aceastã tehnicã, diagnosticand chiar forme de "early cancer" (!), motiv pentru care recomandã tehnica ca metodã de screening.
Computer tomografia
Îngãduie o evaluare tridimensionalã a relatiilor esofagului cu structurile adiacente concomitent cu o apreciere a indicilor de stadialitate a neoplaziei (N, M). Tehnica CT si-a dovedit eficienta si în aprecierea rãspunsului tumoral la terapia alternativã oncologicã. Tipul uzual de CT are dezavantajul unei rezolutii moderate, deceland leziunile ocupatoare de spatiu de panã la un cm, precum si o ratã relativ ridicatã a artefactelor datoritã miscãrilor respiratorii, consecintã a timpului prelungit necesar pentru investigatie. Dezvoltarea tehnicã a aparaturii tomografice a permis aparitia CT spirale, care are o vitezã de lucru crescutã si o calitate imagisticã superioarã. Ca exemplu, o scanare a întregului torace pe campuri la 1,25 mm se poate realiza în cca 19 secunde, într-o singurã perioadã de apnee, rezultatul nefiind viciat de miscãrile respiratorii. Administrarea unui mediu de contrast (ex. Omnipaque) este absolut necesarã. Asistarea tomograficã se adreseazã zonelor de drenaj limfatic al esofagului precum si regiunilor ce pot capta metastaze. Pentru indicele N metoda are o specificitate între 48-74% (36). Nodulii limfatici intratoracici si abdominali cu dimensiuni de peste 1 cm, respectiv cei supraclaviculari de peste 0,5 cm, sunt considerati patologici. Orientarea diagnosticã prin dimensiunea ganglionilor este insuficientã si generatoare de rezultate fals-pozitive sau negative, frecvent existand depozite metastatice în ganglioni cu mãrime normalã asa cum pot exista ganglioni cu volum crescut dar consecintã a unor fenomene inflamatorii. În evaluarea T acuratetea diagnosticã se situeazã între 59-64% (37). În mediastinul superior se urmãreste (38) relatia esofagului cu traheea, îngrosarea sau "dantelarea" structurii adipoase de la acest nivel sugerand invazia tumoralã în peretele membranos posterior, fie spre carinã si bronhia principalã stangã. Ocazional se poate obiectiva traiectul fistulos eso-aeric. Eventuala interesare a arcului aortic si a arterei în traiectul sãu toracic este bine de urmãrit, stergerea limitei tisulare dintre aceste structuri fiind semn al implicãrii tumorale vasculare. Raportul intim cu pericardul atrial stang poate favoriza invazia acestuia dar, ca urmare a miscãrilor contractile miocardice, este un eveniment rar posibil. În cazul localizãrii distale inelul hiatal poate fi invadat de contiguitate, impunand rezectia partialã diafragmaticã.
Cu o ratã de sensibilitate de cca 76% (39), rolul cel mai important al CT este de a determina focarele metastatice (M), în special hepatice si pulmonare, metoda fiind limitatã diagnostic însã pentru leziunile sub-centimetrice. Oricum, indife-rent de îmbunãtãtirea conditiilor tehnice si a experientei imagistice, se constatã o suprapunere între evaluarea stadialitãtii pre- respectiv intra-operatorii undeva în jurul valorii de 50%. Subestimarea stadialitãtii tumorii prin CT în preoperator se face la aproximativ 40 % din cazuri (40).
Rezonanta magneticã
Desi pentru noi nu a fost o metodã la care am apelat frecvent, studii diverse aratã cã rezonanta magneticã are meritul de a furniza informatii si relatii topografice complexe (în trei planuri), permite diferentierea recidivelor tumorale de remanierile fibroase postoperatorii (41) dar se considerã cã în privinta indicilor de stadialitate la distantã (N si M) metoda prezintã limitãri similare CT (42, 43). Reperele de urmãrit sunt aceleasi cu cele din explorarea CT. Dezavantajul major este cel al prezentei de artefacte, induse secundar de miscãrile peristaltice esofagiene, de miscãrile cardiace si respiratorii, cu degradarea calitãtii imaginii (scanarea dureazã între 5 si 10 minute). În ceea ce ne priveste, datoritã faptului cã RMN este greu accesibilã, are un cost relativ ridicat si nu si-a dovedit superioritatea comparativ cu CT, considerãm cã este o explorare de exceptie la care meritã sã apelãm doar pentru indicatiile mai sus-mentionate.
Eco-endoscopia
Endoscopia superioarã nu conferã date directe asupra stadialitãtii tumorale dar prezenta unor leziuni tumorale esofagiene multiple, întinse pe o lungime considerabilã, este sugestivã pentru o neoplazie aflatã într-un stadiu avansat. De un adevãrat ajutor în stabilirea preoperatorie a stadialitãtii este eco-endoscopia. Uzual sunt utilizati transductori cu frecvente cuprinse între 7.5-12 MHz, avand o penetrabilitate la distantã între 5 si 1 cm. Metoda are o mare specificitate în aprecierea invaziei intramurale (T), dovedindu-se tehnica cea mai eficientã în stabilirea preoperatorie a acestui indice (44). Acuratetea este dependentã cu stadiul T, fiind cuprinsã între 84% pentru T1 panã la 100% pentru T4 (45, 46, 47). Evaluarea ganglionilor de proximitate (N) este excelentã (48, 49, 50), endo-sonografia furnizand date despre statusul limfoganglionar, mãrime, formã, caractere ecografice. Se apreciazã cã nodulii mãriti (>1cm), rotunzi, cu caracter hipoecogen, neomogeni, bine delimitati, sunt posibil afectati malign. Reversul este cel al unui ganglion de mici dimensiuni, ovalar, hiperecogen, cu structurã omogenã, imprecis delimitat, fiind mai probabil neafectat de invazia tumoralã. Predictia în aprecierea N este situatã în literaturã (51) pentru N0 în jurul valorii de 70% si între 75 si 89% pentru N1. Asistarea este superioarã în evaluarea limfonodulilor celiaci comparativ cu cei mediastinali (52). Compararea în ceea ce priveste acuratetea în evaluarea T, pe studii de amploare, aratã cã pentru CT valoarea este de 75% si respectiv 85 % pentru eco-endoscopie; pentru N valorile sunt cuprinse între 54 % pentru CT respectiv 60% pentru ecografia endoscopicã (53, 54, 55). Metoda este limitatã de mica penetrabili-tate la distantã, neputînd oferi date despre posibilele determinãri secundare ce nu sunt în proximitatea esofagului. Un alt factor limitativ este prezenta unor tumori obstructive (panã la 50% din cazuri) ce nu pot fi depãsite de endoscopul explorator chiar în ciuda folosirii sondei trasductor miniaturizate (56). Tratamentele oncologice interfereazã cu metoda, diminuand predictia eco-endoscopiei (57). Nu avem multe cazuri la care am utilizat metoda endosonografiei, dar ori de cate ori am folosit-o ne-a dat satisfactii.
Explorarea preoperatorie trebuie sã combine metode diverse si sã se adapteze în functie de caracteristicile fiecãrui caz, un rol important în urmãrirea unei anumite secvente de investigatie revenind simtului clinic. O baterie uzualã de tehnici paraclinice stau la îndemana medicului curant, acoperind spectrul de evaluare stadialã - ecografie, bronhoscopie toracoscopie/laparoscopie, azigografie - fie cel de apreciere a manierei posibile de reconstructie - irigografie, fibrocolonoscopie, examen arteriografic. Pentru cele din urmã am realizat o scurtã prezentare specificã a indicatiilor si contraindicatiilor, a avantajelor si dezavantajelor la segmentul de reconstructie postcausticã. Ecografia hepaticã o considerãm obligatorie, rar dar nu exceptional, putand sã descopere determinãri parenchimatoase neobiectivate de CT (ptr cele cu caracter izodens). Existã numerosi adepti ai explorãrilor de tip mini-invaziv - toracoscopie, laparoscopie (58, 59, 60) - în scopul îmbunãtãtirii informatiei stadiale.
Toracoscopia se executã uzual (61) prin abord drept, cu deschiderea pleurei mediastinale si disectia grãsimii mediastinale, la nevoie chiar cu disectia tumorii de structurile de vecinãtate si recoltare biopsicã. Se raporteazã (62) un indice de detectie pentru limfonodulii interesati malign de cca 93-94 %, considerandu-se de diversi autori cã aceasta este superioarã endo-sonografiei în aprecierea stadialitãtii. Lucrurile sunt superpoza-bile si în ceea ce priveste laparoscopia, în special pentru decelarea adenopatiilor celiace iar asocierea ecografiei laparoscopice creste rata de succes în depistarea metastazelor intrahepatice (63). Se pare cã la unu din zece pacienti la care acestea au fost efectuate informatiile obtinute au schimbat terapeutica chirurgicalã. Ambelor metode li se imputã necesitatea anesteziei generale, în cazul toracoscopiei chiar intubarea unui singur pulmon, fiind suficient de agresive ca sã nu fie introduse în practica curentã. Costul ridicat si pãrerile contradictorii din literatura chirurgicalã ne-au convins cã ambele metode au o indicatie de exceptie. Brohoscopia nu a intrat în rutina noastrã de investigatie curentã (doar douã cazuri) fiind indicatã ori de cate ori am avut suspiciunea unei interesãri traheo-bronsice (lãrgirea carinei, compresie externã, infiltrare tumoralã, fistule).
Dacã în bunã parte am reusit sã realizãm un protocol de investigatie care sã cuprindã cele mai multe dintre explorãrile sus-mentionate, nu putem sã nu prezentãm cateva informatii despre tehnici ce sunt pe moment, în tarã, doar dezirabile. Tomografia prin emisie pozitronicã îmbinã avantajele medicinei nucleare cu cele ale CT, avand potential de detectie a bolii într-o fazã precoce (64). Interferarea în metabolismul glucidic prin administrarea de 2-fluoro-2-deoxy- D-glucose (FDG) cu acumularea acestuia cu preponderentã în tumorile maligne ce au o rata ridicatã de utilizare a glucozei comparativ cu tesuturile normale a permis descoperirea si evaluarea stadialitãtii tumorale (65, 66). Doar tumorile primare extrem de mici (T1) pot fi inaparente metodei. Adevãratul beneficiu al metodei rezidã în descoperirea însãmantãrilor oculte la distantã (N fie M) care nu au fost identificate prin alte investigatii (între 10 si 20% din pacienti) (67, 68, 69). Dezavantajul principal este cel al imposibili-tãtii diferentierii tumorii primare de masele adenopatice proximale, imaginea fiind a unei singure mase tumorale voluminoase. O altã metodã modernã este cea a RMN pe cale endoscopicã, studiile70 efectuate arãtand rezultate în ceea ce priveste predictia indicelui T cel putin superpozabile cu ale endo-sonografiei.
Concluzionand, se poate lesne observa cã nu existã un protocol explorator tipic, fiecare dintre metode avand limitari specifice. Informatia preoperatorie trebuie sã fie cat mai fidelã cu realitatea lezionalã. Orice eroare de evaluare poate duce pacientii cu neoplazii avansate la un gest chirurgical în scop excizional ce se poate dovedi inutil, agravand suplimentar starea generalã a acestora si asa suficient de precarã. Reversul este cel al unor pacienti la care nu se tenteazã terapia chirurgicalã deoarece sunt bãnuiti a fi într-o fazã avansatã a bolii canceroase, privandu-i deci de un tratament potential curativ. Lucrurile sunt relativ simplificate pentru patologia corozivã, rolul explorãrilor fiind nu acela de a indica/contraindica interventia ci de a sugera tehnica reconstructivã posibilã.

Bibliografie
1. Levine MS - Radiology of the Esophagus, Philadelphia, WB Saunders, 1989
2. Kirsh MM, Ritter F - Caustic ingestion and subsequent damage to the oropharyngeal and digestive passages, Ann Thorac Surg, 1976, 21:74
3. James AE, Montali RJ, Chaffe V, et al - Barium or Gastrografin: Which contrast media for diagnosis of esophageal tear?
Gastroenterology, 1975, 68:1103
4. Vessal K, Montali RJ, Larson SM, et al. - Evaluation of barium and Gastrografin as contrast media for the diagnosis of esophageal ruptures or complications, Am J Roentgenol , 1975, 123:307
5. Rubin SA, Winsett MZ, Diner WC - Intrathoracic gastric ballon: Radiographic recognition of esophageal perforation,
Gastrointest Radiol, 1982, 7:311
6. Marchand P. - Caustic strictures of the oesophagus. Thorax 1955, 10:171-181. [Medline]
7. Lahoti D., Broor S.L. and Basu P.P. et al. - Corrosive esophageal strictures: predictors of response to endoscopic dilatation. Gastrointest Endosc 1995, 41:196-200. [Medline]
8. Constantinoiu S, Predescu D - Stenozele esofagiene postcaustice, Medicina modernã, 2001, Vol VIII, Nr.11, 579-587
9. Esophageal
10. Levine MS, Chu P, Furth EE, et al. - Carcinoma of the esophagus and esophagogastric junction: Sensitivity of radiographic diagnosis, AJR Am J Roentgenol, 1997, 168:1423
11. Meyers MA (ed) - Neoplasm of the Digestive Tract: Imaging,Staging and Management, New York, Lippincott-Raven, 1998
12. Levine MS, Kressel HI, Laufer I, et al. - The tube esophagogram: A technique for obtaining a detailed double-contrast examination of the esophagus, Am J Roentgenol, 1974, 142:711
13. Chambers LA, Clark WE 2nd - The endoscopic diagnosis of gastroesophageal malignancy: a cytologic review, Acta Cytol, 1986, 30:110
14. Graham DY, Schwartz JT, Cain GD, et al. - Prospective evaluation of biopsy number in the diagnosis of esophageal and gastic carcinoma, Gastroenterology, 1982, 82:228
15. Lal N, Bhasin DK, Malik AK, et al. - Optimal number of bipsy specimens in the diagnosis of carcinoma of the oesophagus, Gut, 1992, 33:724
16. Falk GW, Goldblum JR, et al. - Jumbo biopsy forceps protocol still misses unsuspected cancer in Barrett`s esophagus with high-grade dysplasia, Gastrointest Endosc, 1999, 49:170
17. Ibrahim NB - ACP. Besdt practice No 1. Guidelines for handling oesophageal biopsies and resection specimens and their reporting, J Clin Pathol, 2000, 53:89
18. Mori M, Adachi Y, Matsishima T, et al. - Lugol staining pattern and histology of esophageal lesions, Am J Gastroenterol, 1993, 88:701
19. Endo M, Takeshita K, Yoshibo M - How can we diagnose the early stage of esophageal cancer? Endoscopic diagnosis. Endoscopy, 1986, 18:11
20. Fontoillet C, Monnier P - The histological reliability of vital staining with toluidine blue, Acta endosc, 1991, 21:617
21. Dowlatsahi K, Lester E, Bibbo M, et al. - Brush cytology of the early detection of esophageal carcinoma among patients with upper aerodigestive malignancies, Laryngoscope, 1985, 95:971
22. O`Donoghue J, Waldron R, Gough D, et al. - An analysis of the diagnostic accuracy of endoscopic biopsy and cytology in the detection of oesophageal malignancy, Eur J Surg Oncol 18:332, 1992
23. Cusso X, Mones-Xiol J, Vilardell F - Endoscopic cytology of cancer of the esophagus and cardia: A long-term evaluation, gastro-intest Endosc, 1989, 35:321
24. Zargar SA, Khurro MS, Jan GM, et al. - Prospective comparison of the value of brushing before and after biopsy in the
endoscopic diagnosis of gastroesophageal malignancy, Acta cytol, 1991, 35:549
25. Witzel L, Halter F, Gretillat PA, et al. - Evaluation of specific value of the endoscopic biopsies and brush cytology for malignancy of the esophagus and stomach, Gut, 1976, 17:375
26. Bhutani MS, Hawes RH, Hoffman BJ - A comparison of the accuracy of echo features during endoscopic ultrasound (EUS) and EUS- guided fine needle aspiration for diagnosis of malignant lymph node invasion, Gastrointest Endosc, 1997, 45:474
27. Graham DY, Tabibian N, Michaletz PA, et al. - Endoscopic needle biopsy: A comparative study of forceps biopsy, two
different types of needles, and salvage cytology in gastrointestinal cancer, Gastrointest Endosc, 1989, 35:207
28. Schweizer V, Monnier P, Ollyo JB - The risk of perforation during rigid oesobronchoscopy, Acta Endosc, 1991, 21:593
29. Bacon CK, Hendrix RA - Open tube versus flexible esophagoscopy in adult head and neck endoscopy, ANN Otol Rhinol Laryngol, 1992, 101:147
30. Cheung HC, Siu KF,Wong J - A comparison of flexible and rigid endoscopy in evaluating esophageal cancer patients, World J Surg, 1988, 12:117
31. Geisinger KR, Teot LA, Richter JE - A complet cytopathologic and histologic study of atypia, dysplasia and adenocarcinoma in Barrett`s esophagus, Cancer, 1992, 69:8
32. Lee RG, Compton CC - Protocol for the examination of specimens removed from patients with esophageal carcinoma: A basis for checklists. The cancer Committee, College of American Pathologists, and the Task Force on the Examination of specimens from Patients with Esophageal cancer, Arch Pathol Lab Med, 1997, 121:925
33. Siewert JR, Stein HJ - Classification of the adenocarcinoma of the esophagogastric junction, Br J Surg, 1998, 85:1457
34. Lindell MM, Hill CA, Libshitz HI - Esophageal cancer: Radiographic chest findings and their prognostic significace, Am J Roentgenol, 1979, 133:461
35. Yamada A, Hanyu F, Ide H, Murata Y, Okushima N, Fukui H, Fusimoto A, Kawai B - Superficial esophageal carcinoma with special reference to X-raydiagnosis, Diseases of the Esophagus, red Siewert JR, Holscher AH, Springer Verlag, Berlin, 1988, 126:131
36. Steiner H, Lammer J, Hackl A - Lymphatic metastases to the esophagus, Gastro-intest Radiol, 1984, 9:1
37. Picus D, Balfe DM, Koehler IE et al. - Computed tomography in the staging of oesophageal carcinoma, Radiology, 1983, 146:433
38. Quint LE, Glazer GM, Orringer MB, Gross BH - Esophageal carcinoma: CT findings, Radiology, 1985, 155:171
39. Halvorsen RA Jr, Thomson WM - Ct of oesophageal neoplasm, Radiatr Clin North Am, 1989, 136:1051.1056
40. Thomson WM, Halvorsen RA, Foster WL, et al - Computed tomography for stagging esophageal and gastroesophageal cancer: Reevaluation, Am J Roentgenol, 1983, 141:951
41. Quint LE, Glazer GM, Orringer MB - CT and MR staging of tumors of the esophagus and gastroesophageal junction and detection of postoperative recurrence. In Freeny O, Stevenson G (eds): Margulis and Burhenne`s Alimentary Tract Radiology, 5th ed. St.Louis, Mosby-Year Book, 1994
42. Takashima S, Takeuchi N, Shiozaki H, et al. - Carcinoma of the esophagus: CT vs MR imaging in determining resectability, AJR Am J Roentgenol, 1991, 156:297
43. Thomson WM, Halvorsen RA Jr -Staging esophageal carcinoma II: CT and MRI, Semin Oncol, 1994, 21:447
44. Binmoeller KF, Seifert H, Seitz U, et al. - Ultrasonic esophagoprobe for TNM staging of highly stenosing esophageal carcinoma, Gastrointest Endosc, 1995, 41:547
45. Tio Tl, Tygat NJ - Endoscopic ultrasono-graphy of normal and pathologic upper gastrointestinal wall structure: Comparison of studies in vivo and in vitro with histology, Scand J Gastroenterol, 1986, 21(Suppl 123):27
46. Fockens P, Van den Brande JHM, Van Dullemen HM, et al. - Endosonographic T-staging of esophageal carcinoma: A learning curve. Gastrointest Endosc 44:58, 1996
47. Rice TW, Zuccaro G Jr, Adelstein DJ, et al. - Esophageal carcinoma: Depth of tumor invasion is predictive of regional lymph node status, Ann Thorac Surg, 1998, 65:787
48. Ziegler K, Zeitz M, et al. - Evaluation of endosonography in TN staging of esophageal cancer, Gut, 1991, 32:16
49. Catalano MF, Sivak MV Jr, Rice TW, et al. - Endosonographic features predictive of lymph node metastases, Gastrointest Endosc 1994, 40:442
50. Doldi SB, Lattuada E, Zappa MA, et al. - Ultrasonographic evaluation of the cervical lymph nodes in preoperative staging of esophageal neoplasm, Abdom Imaging, 1998, 23:275
51. Kimmey MB, Martin RW - Fundamentals of endosonography, Gastrointest Endosc Clin North Am, 1992, 2:557
52. Catalano MF, Chak A, et al. - Evaluation of metastatic celiac axis lymph nodes in patients with esophageal carcinoma: Accuracy of EUS, Gastrointest Endosc, 1999, 50:352
53. RoschT - Endosonographic staging of esophageal cancer: A review of literature results, Gastro-intest Endosc Clin North AM, 1995, 5:537
54. Botet JF, Lightdale CJ, Zauber AAG, et al. - Preoperative staging of esophageal cancer: Comparison of endoscopic ultrasound and dynamic CT, Radiology, 1991, 181:419-425
55. Tio TL, Cohen P, Coene P, et al. -Endosonography and computed tomography of esophageal carcinoma, gastroenterology, 1989, 96:1478-1486
56. Hunerbein M, Ghadimi BM, Haensch W, et al. - Transendoscopic ultrasound of esophageal and gastric cancer using miniaturi-zed ultrasound catheter probes, Gastrointest Endosc, 1998, 48:371
57. Beseth BD, Bedford R, Isacoff WH, et al. - Endoscopic ultrasound does not accurately assess pathologic stage of esophageal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy, Am Surgeon, 2000, 66:827
58. Dagnini G, Caldironi MW, Marin G, et al. - Laparoscopy in abdominal staging of esophageal carcinoma, Gastrointest Endosc, 1986, 32:400-402
59. Bonavina L, Incarbone R, Lattuada E, et al. - Preoperative laparoscopy in management of patients with carcinoma of the
esophagus and of esophagogastric junction, J Surg Oncol, 1997, 65:171
60. Romijn MG, Van Overhagen H, Spillenaar Bilgen EJ, et al. - Laparoscopy and laparoscopic ultrasonography in staging of esophageal and cardial carcinoma, Br J Surg, 1998, 85:1010
61. Fiocco M, Krasna MJ - Thoracoscopic lymph node dissection, J Laparoendosc Surg, 1992, 2:111-115
62. Krasna MJ, Mao YS, Sonnett J, et al. - The role of thoracoscopic staging of esophageal cancer patients, Eur J Cardiothorac Surg, 1999, 16(Suppl):S31
63. Luketich JD, Schauer P, Landreneau R, et al. - Minimally invasive surgical staging is superior to endoscopic ultrasound in detecting lymph node metastases in esophageal cancer, J Thorac Cardiovasc Surg, 1997, 114:817
64. Budinger TF - PET instrumentation: What are the limits? Semin Nucl Med, 1998, 28:247-267
65. McAteer D, Wallis F, Cooper G, et al. - Evaluation of 18F-FDG positron emission tomography in gastric and esophageal carcinoma, Br J Radiol, 1999, 72:525-529
66. Flanagan FL, Dehdashti F, Siegel BA, et al. - Staging of esophageal cancer with FDG-PET, AJR Am J Roentgenol, 1997, 168:417-424
67. Flamen P, Lerut A, Van Cutsem E, et al. - Utility of positron emission tomography for the staging of patients with potentially operable esophageal carcinoma, J Clin Oncol, 2000, 18:3202-3210
68. Kole AC, Plukker JT, Nieweg OE, et al. - Positron emission tomography for staging oesophageal and gastroesophageal malignancy, Br J Cancer, 1998, 74:521-527
69. Kobori O, Kirihara Y, Kosaka N, hara T - Positron emission tomography of esophageal carcinoma using 11C-choline and 18F-fluordeoxyglucose: A novel method of preoperative lymph node staging, Cancer, 1999, 86:1638-1648
70. Ozawa S, Imai Y, Suwa T, Kitajima M - What`s new in imaging? New magnetic resonance imaging of esophageal cancer using an endoluminal surface coil and antibody- coated magnetite particles, Recent Results Cancer Res, 2000, 155:73

• Timeviewed: 9097 times