Invaginatia intestinalã la copil. Studiu clinico-terapeutic

1. Incidenta cazurilor pe ani ne aratã cã existã o frecventã mult mai mare a cazurilor panã în anul 1989, iar dupã aceastã perioadã numãrul cazurilor de invaginatie intestinalã internate si operate a fost mai mic (Grafic 1).
Explicatia ar putea fi aceea cã dupã anul 1990 în zona Olteniei - referirea se adreseazã celorlalte 4 judete (Olt, Mehedinti, Gorj, Valcea) - au apãrut sectii sau compartimente de Chirurgie Pediatricã în cadrul sectiilor de Chirurgie Generalã, si cã o parte dintre cazuri au fost rezolvate în aceste servicii (tinand cont cã invaginatia intestinalã, forma cea mai frecventã de ocluzie intestinalã întalnitã la sugar si copilul mic, este o urgentã).
O analizã a studiilor anterioare a evidentiat urmãtoarele:
- în perioada 1964 -1976 au fost un numãr de 63 de cazuri, deci o medie de 4,8 cazuri/an;
- în perioada 1974 - 1987 au fost 97 cazuri, o medie de 6,9 cazuri/an;
- în perioada 1987 - 2000 au fost 26 cazuri, o medie de 1,8 cazuri/an.
Aceste date vin în sprijinul celor declarate mai sus, conform cãrora o parte din cazurile de invaginatie intestinalã au fost tratate în serviciile de chirurgie din celelalte judete ale Olteniei.
2. Din punct al incidentei cazurilor pe anotimpuri, remarcãm cã cele mai multe cazuri le-am înregistrat în perioada de iarnã, 21 de cazuri - 29,2%, si cele mai putine în perioada de toamnã, 15 cazuri - 20,80%; în ceea ce priveste anotimpurile primãvarã si varã acestea au fost reprezentate prin cate 18 cazuri fiecare (25% fiecare) (Grafic 2).
3. În lotul nostru de studiu incidenta cazurilor pe sex a fost urmãtoarea (Grafic 3):
Remarcãm predominenta sexului masculin; datele din literatura de specialitate ne aratã cã raportul bãieti:fete este de 3:2, frecventa mai mare a afectiunii la bãieti fiind în special în intervalul de viatã de 6-9 luni.
4. Incidenta cazurilor de invaginatie intestinalã pe grupe de varstã este redatã în graficul 4.
Majoritatea cazurilor cu invaginatie intestinalã au varsta panã la 1 an (60 de cazuri), iar între 1-2 ani am întalnit numai 1 caz, peste 2 ani - 11 cazuri. Se confirmã astfel ideea cã invaginatia intestinalã este apanajul sugarului si mai putin a copilului mic.
5. Din punct de vedere al mediului de provenientã lotul nostru în studiu a evidentiat (Grafic 5):
6. Simptomatologia clinicã a invaginatiei intestinale la copil se caracterizeazã printr-o triadã sau tetradã:
a) dureri abdominale;
b) vãrsãturi;
c) scaun cu sange;
d) masã tumoralã abdominalã palpabilã.
Simptomatologia clinicã este importantã în punerea diagnosticului (valoare orientativã).
7. Diagnosticul precoce este un element important pentru evolutia ulterioarã si tipul de tratament operator.
El se bazeazã pe:
· examenul clinic cu semnele prezentate anterior;
· ecografia cu urmãtoarele semne:
- sectiune transversalã - aspect "în cocardã";
- sectiune longitudinalã - aspect de "sandwich";
· radiografia simplã;
· irigografia.
8. Un element deosebit de important în cadrul studiului întreprins de noi a fost cel legat de timpul scurs de la debutul afectiunii si panã la începerea tratamentului (Grafic 6).
În lotul nostru de studiu (72 de cazuri de invaginatie intestinalã la copil), timpul scurs de la debut panã la începerea tratamentului a fost:
- sub 24 de ore - în 35 de cazuri (59,4%);
- între 24-48 de ore - în 18 cazuri (30,6%);
- peste 48 de ore - în 6 cazuri (10%).
Remarcãm din aceastã succintã prezentare cã 40,6% sunt cazuri prezentate dupã 24 de ore.
9. Principala metodã de diagnostic rãmane însã irigografia, sau radiografia cu contrast de aer, metode diagnostice dar si terapeutice.
Reducerea cu bariu este contraindicatã la copiii cu semne de peritonitã sau gangrenã a intestinului. Chirurgul operator trebuie sã fie prezent în timpul încercãrilor de reducere nonchirurgicalã, fiecare tentativã trebuie sã dureze 3-5 minute, efectuandu-se maxim 3 încercãri. Succesul reducerii nonchirurgicale a invaginatiei poate fi observat atunci cand segmentul invaginat trece prin valva ileo-cecalã, producandu-se refluxul substantei de contrast în ileonul distal.
În cazul reducerii pneumatice (utilizarea unor gaze rare: radon, xenon, etc.), aerul este introdus în colon cu ajutorul unui cateter Foley transanal. Presiunea aerului este initial de 80 mmHg si creste treptat panã la 120 mmHg. Refluxul aerului în ileonul terminal poate fi observat fluoroscopic, semnificand reducerea invaginatiei( gazul rar fiind radioopac).
În cazul succesului reducerii nonchirurgicale, bolnavul este tinut sub observatie timp de 24 de ore, dupã care alimentatia oralã poate fi reluatã.
Reducerea nonchirurgicalã poate fi realizatã prin douã metode:
· metoda hidrostaticã (solutie de bariu, solutie apoasã salinã);
· pneumaticã (gaze rare - radon, xenon).
Semnele patognomonice ale invaginatiei intestinale sunt:
- aspect de "cocardã" din fatã;
- imagine în "cleste de homar" din profil.
În cazul reducerii nonchirurgicale incidenta rcidivelor este mai micã (se constatã o incidentã mai mare dupã reducerea hidrostaticã decat dupã cea pneumaticã).
10. Diagnosticul diferential al invaginatiei intestinale la copil se face dupã mai multe criterii:
· în functie de varstã:
- forma clinicã a nounãscutului si sugarului;
- forma clinicã a copilului mic;
- forma clinicã a copilului mare.
· cu celelalte afectiuni care prezintã aceleasi simptome (în special scaun cu sange):
- enterocolita acutã;
- diverticulul Meckel hemoragic;
- apendicita acutã;
- purpura abdominalã Henoch, etc.
11. Tratamentul invaginatiei intestinale poate fi:
· nonchirurgical: - reducere hidrostaticã (2 cazuri prin clismã cu bariu) sau pneumaticã;
· chirurgical:
- dezinvaginare manualã (35 cazuri);
- rezectie intestinalã (18 cazuri).
Alegerea tipului de tratament chirurgical se face în functie de varstã, formã clinicã, timpul scurs de la debut si panã la instituirea tratamentului.
12. Indicatiile tratamentului chirurgical sunt:
· semne clinice de necrozã intestinalã;
· peritonitã;
· septicemie;
· cauzã organicã evidentã de invaginatie;
· esecul reducerii nonchirurgicale.
13. Referitor la rezectia intestinalã amintim:
· ea se practicã ori de cate ori o ansã intestinalã este la limita colorabilitãtii sau a viabilitãtii;
· rezectiile trebuie fãcute în limite largi de securitate chirurgicalã, dincolo de ceea ce aparent macroscopic nu este zonã de ischemie (cativa centimetri);
· neaplicarea de pense de coprostazã pe capetele rezecate unde poate exista încã un proces de ischemie, mai putin vizibil macroscopic, si unde aplicarea lor poate compromite calitãtile anastomozei (aplica-rea acelorasi conditii ca în rezectiile largi din enterocolita ulcero-necroticã);
· anastomoza în 2 planuri optand pentru fir atraumatic 000, 0000, 00000;
· drenaj.
Rezectia este indicatã dacã:
· Invaginatia nu poate fi redusã;
· Segmentul intestinal prezintã zone devitali-zate
· Invaginatia este de cauzã organicã.
14. Complicatiile postoperatorii sunt:
· medicale: au fost întalnite la 7 bolnavi majoritatea fiind respiratorii (pneumopatie acutã, I.A.C.R.S., bronsitã, bronhopneumonie, faringoamigdalitã);
· chirurgicale:
- peritonitã generalizatã - 1 caz;
- evisceratie postoperatorie - 2 cazuri;
- sindrom subocluziv sau ocluziv - 3 cazuri.
15. Evolutia si prognosticul depind de urmãtorii factori:
· timpul scurs de la debut panã la instituirea tratamentului;
· forma clinicã: - idiopaticã;
- organicã;
· forma anatomo-clinicã de invaginatie intestinalã (formele ileo-ileale si colo- colice sunt mai rare si mai greu de diagnosticat);
· calitatea actului medical;
· absenta sau prezenta complicatiilor;
· alte boli concomitente (Grafic 7).
16. Rezultate:
· mortalitatea infantilã datoratã invaginatiei intestinale este pe plan mondial sub 1%.
· în clinica noastrã, din 1987 (în 11.10.1987 este ultimul deces) mortalitatea infantilã prin aceastã boalã este de 0%.

Bibliografie
1. Adnan Abasiyanik, Zafer Dasci, Alper Yosunkaya et al. - "Laparoscopic-Assisted Pneumatic Reduction of Intussuception", Journal of Pediatric Surgery, vol. 32, nr. 8, august 1997, pag. 1147-1148.
2. Andronescu A. - "Anatomia copilului", Bucuresti, Ed. Didacticã si Pedagogicã, 1996.
3. Barbette P. - "Oeuvres chirurgiques et anatomiques", Geneve, François Miege, 1674:522
4. Barr LL - "Sonografy in the infant with acute abdominal symptoms", Semin Ultrasound CT MR 1994 Aug; 15(4): 275-89.
5. Baud C., Couture A. - "Invagination intestinale aiguë", Paris 2002.
6. Bruce J, Huh YS, Cooney DR, et al. - "Evolution of current management", J. Pediatr. Gastroenterol Nutr 6: 663- 674, 1987.
7. Chan K. L., Htut Saing, W. C. G. Peh, G. H. Mya, W. Cheng, P. L. Khong, C. Lam, W. W. M. Lam, L. L. Y. Leong, L. C. K. Low - "Childhood Intussuception-Ultrasound-Guided Hartmann's Solution Hydrostatic Reduction or Barium Enema Reduction", Journal of Pediatric Surgery, vol. 32, nr. 1, ianuarie 1997, pag. 3-6.
8. Collins DL, Pinckney LE, Miller KE et al. - "Hydrostatic reduction of ileocolic intussuception: a second attempt in the operating room with general anesthesia", J Pediatr. 1989 Aug; 115(2): 204-7.
9. Dennison WM, Shaker M - "Intussuception in infancy and childhood", Br J. Surg. 1970 Sep; 57(9): 679-84.
10. Difiore Clevelandon J.W. - "Intussuception", Seminars in Pediatric Surgery, vol. 8, nr. 4, noiembrie 1995, pag. 214-216.
11. Fecteau A., H. Flageole, L. T. Nguyeten et al. - "Recurrent Intussuception: Safe use of hydrostatic enema", Journal of Pediatric Surgery, vol. 31, nr. 6, iunie 1996, pag. 859-861.
12. Fremond B. - "Invagination intestinale aiguë", Paris 2000.
13. Fufezan Vasile, Pavel Tepeneu - "Chirurgie pediatricã", Ed. Amacord, Timisoara 1996.
14. Gu L, Alton DJ, Daneman A, et al. - "Intussuception in children by rectal insufflation of air", AJR 150: 1345-1348, 1988.
15. Guo J, Ma X, Zhuo Q - "Results of air pressure enema reduction of intussuception: 6396 cases in 13 years", J Pediatr Surg 21: 1201-1203, 1986.
16. Hélardot P., J. Bienaymé, F. Bargy - "Chirurgie digestive de l'enfant", Doin Éditeurs, Paris 1990.
17. Hirschprung H. - "Tilfaelde af Subakut Tarminvagination Hospitals", Tidende 1876; 3: 321.
18. Holcomb GW 3rd, Ross AJ 3rd, O'Neill JA Jr - "Postoperativ intussuception: increasing frequency or increasing awareness?", South Med J., 1991 Nov; 84(11): 1334-9.
19. Hughes UM, Connolly BL, Chait PG, Muraca S - "Futher report of small-bowel intussuception related to gastrojejunostomy tubes", Pediatr. Radiol 2000 Sep; 30(9): 614-7.
20. Hutchinson J. - "A succesful case of abdominal section for intussuception", Proc. Roy Med. Chir. Soc. 1873; 7: 195.
21. Kirks DR - Air intussuception reduction: "the winds of change", Pediatr Radiol 1995; 25(2): 89-91.
22. Kornecki A, Daneman A, Navarro O, et al. - "Spontaneous reduction of intussuception: clinical spectrum, management and outcome", Pediatr Radiol 2000 Jan; 30(1): 58-63.
23. Konno T, Suzuki H, Kutsuzawa T, et al. - "Human rotavirus infection in infants and young children with intussuception", J Med Virol 2: 265-269, 1978.
24. Laan M, Bax NM, Zee DC, Ure BM - "The role of laparoscopy in the management of childhood intussuception", Surg Endosc 2001 Apr; 15(4):373-6.
25. Mary Beth Madonna, W. C. Boswell, R. M. Arensman - "Results", Seminars in Pediatric Surgery, vol. 6, nr. 2, mai 1997, pag. 106.
26. Meyer JS - "The current radiologic management of intussuception: a survery and review", Pediatr Radiol 1992; 22(5):323-5.
27. David P. Mooney, Georg Steinthorsson, N. A. Shorter - "Perinatal Intussuception in Premature Infants", Journal of Pediatric Surgery, vol. 31, nr. 5, mai 1996, pag. 695-697.
28. Papilian V. - "Anatomia omului", vol. 2, Ed. Didacticã si Pedagogicã, Bucuresti, 1982.
29. Pracros JP, Tran-Minth VA, Morin De Finfe CH, et al. - "Acute intestinal intussuception in children. Contribution of ultrasonografy (145 cases)", Ann Radiol 30: 525- 530, 1987.
30. Raffensperger JG, Baker RJ - "Postoperativ intestinal obstruction in children", Arch Surg 94: 450-459, 1967
31. Raffensperger J. G., Baker R. J. - "Postoperativ intestinal obstruction in children", Arch. Surg. 1967; 94: 450.
32. Ravitch M. M. - "Intussuception in infancy and childhood: an analysis of seventyseven cases trated by barium enema", N. Engl. J. Med. 1958; 259: 1058.
33. Ravitch M.M. - "Intussuception in infants and children", Charles C Thomas, Springfield, Il, 1959.
34. Ross JG Potter CW, Zachary RB - "Adenovirus infection in association with intussuception in infancy", Lancet 2: 221-223, 1962.
35. Sabetay C. - "Curs de chirurgie pediatricã", Craiova, 1997.
36. Sabetay C., Zinger I. - "Invaginatia intestinalã la copil - probleme de diagnostic si tratament", Craiova, 27-28.10.1988, volum de rezumate.
37. Sabetay C., Zinger I. - "Dificultãti diagnostice si terapeutice în invaginatia intestinalã la sugar", Bucuresti, 1988.
38. Saxton V, Katz M, Phelan E, Beasley SW - "Intussuception: a repeat delayed gas enema increases the nonoperative reduction rate", J Pediatr Surg 1994 May; 29(5): 588-9.
39. Stringer M. D., Pablot S. M., Brereton R. J. - "Pediatric Intussuception", Br. J. Surg. 1992; 46: 484.
40. Stringer MD, Holmes SJ - "Familial intussuception", J. Pediatr Surg 1992 Nov; 27(11):1436-7.
41. Surasak Puvabanditsin, Eugen Garrow et al. - "Postnatal Intussuception in a Premature Infant, Causing Jejunal Atresia", Journal of Pediatric Surgery, vol. 31, nr. 5, mai 1996, pag. 711-712.
42. Vereanu D. - "Curs de chirurgie si ortopedie infantilã", Institutul de medicinã si farmacie, Bucuresti, 1965.
43. Vereanu D. - "Chirurgie infantilã si ortopedie" - Urgente, Ed. medicalã, Bucuresti, 1973.
44. Vereanu D. - "Curs de chirurgie pediatricã", Bucuresti, 1980.
45. Kenneth J. Welch - "Complication of pediatric surgery. Prevention and Management", W. B. Saunders Company, 1982.
46. Wang G, Liu S. - "Enema reduction of intussuception by hydrostatic pressure under ultrasound guidance: Areport of 377 cases", J Pediatr Surg 23: 814- 818, 1988.
47. West KW, Stephens BS, Vane DW, et al. - "Intussuception: Current management in infants and children", Surgery 102: 704- 710, 1987.
48. West KW, Stephens B, Rescorla FJ, et al. - "Postoperativ intussuception: Experience with 36 cases in children", Surgery 104: 781-787, 1988.
49. O'Neill, Jr. JA et al - "Young D. G. Intussuception In", Pediatric Surgery, 5th Edition. St. Louis; Mosby 1998, pag. 1185-1198.
50. Zamfir T., Basca I., Mihai J. - "Curs de chirurgie si ortopedie pediatricã", vol. 1, Bucuresti, 1991.
51. Zamfir T. - "Chirurgie visceralã, urologie si ortopedie pediatricã", Ed. Stiintificã, Bucuresti, 1996.
52. Zanardi LR, Haber P, Mootrey GT, et al. - "Intussuception among recipients of rotavirus vaccine: reports to the vaccine adverse event reporting system", Pediatrics 2001 Jun; 107(6):97.
53. Singer I. - "Consideratii pe marginea ocluziilor intestinale postoperatorii precoce", Targu-Jiu, 1978.
54. Singer I., Sabetay C. - "Consideratii pe marginea reinterventiilor în chirurgia abdominalã la copil", Analele Universitãtii Craiova, vol 8, 1983.
55. Singer I. - "Erori si dificultãti de diagnostic în invaginatia intestinalã la sugar si copil", Craiova, 1984.