Localizãri rare ale chistului hidatic. Prezentãri de caz

Introducere
Boala hidaticã are încã o frecventã ridicatã în Dobrogea, cazurile sanctionate chirurgical în cadrul Clinicii a II -a de Chirurgie a Spitalului Clinic Judetean de Urgentã Constanta, reprezentând cca 0,7% din totalul interventiilor chirurgicale efectuate intr-un an.
Chiar dacã douã treimi din chisturile hidatice au localizare hepaticã, ficatul fiind primul filtru, iar o pãtrime se localizeazã în plãmân, acesta fiind al doilea filtru, chisturile hidatice pot sã aparã oriunde în organism (1).

Prezentare caz
Caz clinic 1
Pacienta G. M., în vârstã de 48 de ani, cunoscutã în antecedente cu un chist hidatic de brat drept operat în urmã cu 10 ani, se prezintã actual cu 2 formatiuni tumorale apãrute de aproximativ 6 luni, care au crescut progresiv, având localizare supraclavicularã dreaptã si brat drept - regiunea deltoidianã.
La examenul local, formatiunea din regiunea supra-clavicularã are diametru de 4 cm, fluctuentã, mobilã, bine delimitatã, iar formatiunea din regiunea deltoidianã este mai mare de ~ 10 cm, cu aceleasi caractere, bine delimitatã, consistentã fluctuentã, rotund-ovalarã, mobilã. (Fig. 1, 2)

Radiografia toracopulmonarã nu evidentiazã nici o leziune evolutivã pulmonarã, însã relevã zone circumscrise de reducere a densitãtii osoase la nivelul omoplatului drept, la nivelul cavitãtii glenoide.
Pentru clarificarea diagnosticului s-a efectuat o radiografie de umãr drept care relevã o fracturã veche de col humeral drept, consolidatã vicios.
Echografia abdominalã nu evidentiazã existenta nici unei formatiuni înlocuitoare de spatiu la nivel hepatic.
Datele de laborator aratã o anemie severã (Hb=7,2 g/dl; Ht = 26%). Celelalte date biochimice fiind în limite normale.
Se decide si se intervine chirurgical practicându-se chistectomie idealã supraclavicular drept si brat drept – regiunea deltoidianã.
Intraoperator se practicã I: incizie supraclavicularã dreaptã în zona de maximã fluctuentã, se disecã în tesutul celular subcutanat depãsindu-se si fibrele musculare cu evidentierea unei formatiuni chistice multilobulate, care are dezvoltare profundã spre capul humeral. Se incizeazã perichistul, se apirã lichidul clar ca «apa de stâncã» si se evacueazã membrana proligerã, apoi în totalitate se extirpã perichistul cu controlul hemostazei. Spãlare abundentã cu betadinã. Închidere în douã straturi cu nylon 7, dupã pozitionarea unui tub de dren în spatiul restant dupã evacuarea perichistului.
II: incizie longitudinalã pe fata dorsalã a bratului drept, unde dupã incizia fasciei musculare si îndepãrtarea fibrelor musculare la nivelul 1/3 superioare si cu continuare în 1/3 medie se extirpã 2 formatiuni chistice cu punct de plecare la nivelul articulatiei scapulo-humerale. Control hemostazã. Un tub de dren se pozitioneazã în planul subfascial. Închiderea faciei musculare si a tegumentului cu fir Donatti. Pansament. (Fig. 3-7)

Caz clinic 2
Pacienta T.M., 23 ani, Constanta, fãrã antecedente patologice, se prezintã pentru dureri la nivelul coapsei drepte, mãrirea în dimensiuni a coaspei drepte si jenã la mers.
S-au efectuat mai multe investigatii imagistice (CT, RMN, echografie) care au relevat o formatiune lichidianã de coapsã dreaptã. (Fig. 8-10)
Se decide si se intervine chirurgical, intraoperator stabilindu-se cã formatiunea chisticã este un chist hidatic cu toate elementele acestuia, ceea ce a impus continuarea investigatiilor, postoperator, efectuându-se ecografie abdominalã care deceleazã un chist hepatic. (Fig. 11)
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, iar pacienta a fost luatã în evidentã de seviciul de boli contagioase, urmând tratament medicamentos, chistul hepatic ratatinându-se.

Discutii
Datele din literaturã aratã cã localizãrile cele mai frecvente ale chistului hidatic sunt în ordine: ficatul, care este prima statie a oului de tenie, unde ajunge din intestin pe calea venei porte (valorile medii sunt între 60 –70 %: Gherman – 1991; Junie si Coroiu - 1998) (6); dacã acest filtru este depãsit urmãtoarea statie este plãmânul (frecventa acestei localizãri este în jur de 30 %) (5).
Chistul hidatic cu localizare muscularã
Se pare cã nu reprezintã o localizare asa de de rarã cum se presupunea în trecut. Cele mai multe statistici au relevat valori in jurul a 2 %. (Gloor - 1988) si chiar mai mari ce tind spre 5 % (Luhr si Junginger - 1995). în peste 90 % din cazuri, chistul hidatic muscular este primitiv. Datoritã adaptãrii la spatiul anatomotopografic intâlnit, chistul poate lua forme particulare cu numeroase expansiuni colaterale, având aspectul neregulat de “fiton”. Dupã Gesu et al (1987) grupele musculare cel mai frecvent afectate sunt muschii trunchiului, muschii membrelor inferioare (40 %), membrelor superioare (15 %), capului (5,33 %) si gâtului (1,67 %).
Cazuri izolate de chist hidatic muscular au fost comunicate si de autori români (Rãdulescu; Nana; Butureanu; Vereanu; Juvara; Albu; Andreoiu).
Semnele clinice sunt sterse, putând apare deformãri locale. Chistul infectat situat in tesutul adipos interstitial poate determina o miozitã localã. In aceste localizari sunt frecvente recidivele.
Chistul hidatic cu localizare osoasã ( 0,5 – 3 %)
Este consideratã o localizare mai rarã, care apare cu predilectie la persoanele adulte. (Roa et al – 1991; Loudiye si Akatou – 2003)).
Frecventa variazã între 0,5 – 3 % (Nitzulescu et al - 1986, Gherman - 1997; Jlidi si Yaakoubi - 1992). Pot fi afectate în special oasele bazinului (Meaine - 1987) si ceva mai rar oasele lungi. S-au semnalat ca factori favorizanti unele traumatisme în antecedente sau existenta unei tuberculoze osoase. Formatiunea chisticã nu prezintã membranã adventicialã, având un aspect multivezicular de “soupe de pois ” (supa de mazare). Se poate exterioriza in pãrtile moi din vecinãtate, unde isi poate recãpãta aspectul vezicular normal. Ulterior pot fi afectate si oasele vecine.
Chistul hidatic cu localizare în oasele lungi
Au fost descrise localizãri la nivelul femurului, peroneului (Di Gesu et al - 1987), humerusului, coastelor, omoplatului, calcaneului, sternului si în mod exceptional la nivelul radiusului, claviculei si falangelor (Sapkas si Stathopoulos - 1998). In urma distrugerii tesutului osos, propagarea se va face spre tesuturile moi inconjurãtoare.In fazele avansate se pot produce fracturi patologice.In aceste localizãri durerile osoase sunt persistente, neinfluentate de repaus si antalgice.
Numerosi autori au descris, atât în trecut cât si în ultimii ani, localizãri neobisnuite ale chistului hidatic, care apar în mod exceptional. Lucandri di D’Elia (1994); Chiari si Fabre (1995) considerã cã aceste localizãri pot apare in circa 5 % din cazuri.
Exemplificãm astfel de localizãri, dupã datele citate de Panaitescu (1981) si Gherman (1991) si alti autori din ultimii ani:
· chist hidatic amigdalian (Grassi - 1965);
· chist hidatic al talamusului (Sener - 1996);
· chist hidatic testicular (Panaitescu et al - 1981; Gherman - 1991);
· chist hidatic al apendicelui ileo – cecal (Scaramuzzo et al - 1985);
· chist hidatic al glandei tiroide (Versaci si Macri – 1997; Erkilic si Ozsarac - 2004);
· chist hidatic al glandei suprarenale (Schoretsanitis si DeBree -1998);
· chist hidatic timic (Zarzouni et al – 1989; Bourerie si Bach - 1990);
· chist hidatic al sternului (Ozdemir si Aral - 1994);
· chist hidatic al muschiului psoas (De Both si Vidivic -1993);
· chist hidatic al esutului conjunctiv al membrului inferior (Martin si Marco -1993);
· chist hidatic primar al vezicii urinare (Cassioumis si Baltoiannis - 1995);
· chist hidatic al veziculei seminale stangi (Sagglam si Tasar – 1998);
· chist hidatic al articulatiei sacro-iliace (Yilmaz et al – 2004);
· chist hidatic diafragmatic (Ulku si Eren – 2004).
Cu toate acestea chistul hidatic poate fi localizat oriunde în organism, cum este si cazul prezentat, cu localizare la nivelul articulatiei scapulo-humerale. Acest caz poate fi analizat ca o recidivã, având în vedere antecedentele patologice ale pacientei, însã în defavoarea acestei afirmatii este intervalul destul de lung de 10 ani, sau poate fi o nouã infestare pacienta fiind în contact direct, zilnic cu animalele. O altã particularitate este prezenta fracturii de col humeral, veche, care poate reprezenta o poartã de intrare a parazitului la acest nivel.
În cazul chistului hidatic localizat la nivelul coapsei investigatiile preoperatorii nu au permis decât eventual suspiciunea de diagnostic, confirmarea fãcându-se intra-operator, si ulterior prin examen histopatologic (4).
Tratamentul chirurgical a reprezentat gestul terapeutic definitoriu, obtinându-se eliminarea perichistului si a veziculelor fiice, dar pentru ambele cazuri s-a asociat si tratamentul medicamentos, respectiv Albendazol (2).
Particularitatea cazurilor a reprezentat-o diagnosticarea intraoperatorie a chistelor chiar dacã preoperator în cadrul diagnosticului diferential s-a pus si problema posibilitãtii existentei unui asemenea diagnostic. Evolutia celor douã paciente a fost favorabilã cu vindecare rapidã din punct de vedere chirurgical, iar urmãrirea pe perioadã scurtã post-operatorie de 6 luni, respectiv 3 luni nu a evidentiat aparitia complicatiilor, recidivelor, alte incidente sau accidente.

Concluzie
Localizãrile aparte, rare ale chistului hidatic trebuie sã fie avute în vedere atunci când diagnosticãm formatiuni pseudo-tumorale cu continut lichidian în localizãrile musculare, articulare, etc.
Imagistica efectuatã (radiografie, ecografie, CT, RMN) poate sugera dar nu si confirma natura hidaticã a tumorilor diagnosticate implicit clinic.
În consecintã, chistul hidatic cu localizãri rare constituie o realitate de care trebuie sã tinem cont în practica chirurgicalã.

Bibliografie selectivã
1. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicalã. vol. II. Bucuresti: Ed. Medicalã; 2001.
2. Hoton RJ. Albendazole in treatment of human cystic echinococcosis: 12 years of experience. Acta Trop. 1997;64(1-2):79-93.
3. von Sinner WN. Imaging of cystic echonococcosis. Acta Trop. 1997;67(1-2):67-89. Review.
4. Popescu I. Actualitãti în chirurgia hepaticã. în: Actualitãti în chirurgie, sub redactia Dragomirescu C, Popescu I. Bucuresti: Ed. Celsius; 1998. p. 176-197.
5. Sabãu D, Drãghicesu M, Iugulescu M, Avgherino S, Matei C, Stadnicov O, et al. Chistul hidatic hepatic în chirurgia miniinvazivã. Chirurgia (Bucur). 1997;92(1):59-66.
6. Burcos T, Bordea A, Stãnilescu S, Angelescu E. Localizãri extraviscerale ale chistului hidatic. Chirurgia (Bucur). 1999; 94(1):55-58.

• Timeviewed: 11032 times