* Catedra de Ortodontie þi ortopedie dento-facialã* Catedra de Chirurgie oro-maxilo-facialã, Fac. de Med. Dentarã, UMF “Carol Davila”, Bucuresti
Introducere
Anomaliile dento-maxilare scheletale severe sunt tulburãri de creştere şi dezvoltare a bazei osoase maxilare şi/sau mandibulare la care se adaugã consecutiv, modificãri şi la nivelul arcadelor dentare şi proceselor alveolare. De cauzã ereditarã, congenitalã, metabolicã, endocrinã sau functionalã, sunt anomalii caracterizate prin deficit sau exces de creştere scheletalã, cu consecinte majore asupra functiilor aparatului dento-maxilar, având implicatii în masticatie, deglutitie, fonatie, fizionomie.
Din aceasta categorie face parte şi prognatia mandibularã anatomicã, anomalie de clasa a III-a Angle dupã clasificarea şcolii americane, definitã printr-o dezvoltare în exces a mandibulei, cãreia i se asociazã, adesea, hipodezvoltarea maxilarului superior. Principalele tulburãri de creştere sunt în plan sagital, generând semnele clinice faciale şi intraorale specifice, între care se disting profilul drept sau concav, ocluzia inversã frontalã (Fig. 1a).
Fiind o anomalie de dezvoltare osoasã la care se adaugã şi patologia dento-alveolarã, abordarea terapeuticã presupune un tratament asociat, ortodontic, de redresare a arcadelor dento-alveolare, şi chirurgical ortognat, de reconformare chirurgicalã a osului mandibular şi, în functie de situatie, şi a maxilarului superior (Fig. 1b).
Cea mai utilizatã procedurã chirurgicalã de redimensionare mandibularã este osteotomia sagitalã a ramului vertical (bilateral sagittal split osteotomy-BSSO), introdusã de Obwegesser (1) încã din 1960, prin care se redefineşte morfo-logia mandibulei în principal în plan sagital (scurtare), şi vertical (micşorarea unghiului mandibular), cu consecinte şi asupra parametrilor tansversali. Un maxilar superior hipo-dezvoltat impune reconformarea chirurgicalã şi la acest nivel printr-o procedurã de avansare de tip Le Fort I, tehnicã propusã de Bell (2) din 1970.
Obiectivele principale ale terapiei asociate ortodontice şi chirurgical ortognate în sindromul progenic adevãrat, şi în general, în anomaliile dento-maxilare scheletale vor fi (3):
- corectarea esteticã facialã şi dentarã;
- restabilirea functiei ocluzale;
- asigurarea stabilitãtii rezultatului dupa etapa chirurgicalã.
Primele douã obiective sunt esentiale, dar ele nu-şi gãsesc sensul dacã rezultatele nu se mentin în timp.
Astfel stabilitatea tratamentului chirurgical ortognat este unul din cele mai studiate aspecte în cadrul acestui tip de patologie şi al procedurilor terapeutice specifice. Existã numeroşi factori care contribuie la prevenirea recidivelor şi care tin, pe de o parte, de diagnosticarea corectã, şi, pe de altã parte, de indicatia terapeuticã. (3)
Ortodontic este important ca reconformarea arcadelor dento-alveolare sã permitã, dupã etapa chirurgicalã, instituirea unor contacte dento-alveolare multiple şi stabile, de unde şi caracterul pregãtitor al terapiei ortodontice. Tratamentul ortodontic postchirurgical trebuie sã sustinã dento-alveolar noile rapoarte maxilo-mandibulare şi sã perfecteze contactele dento-dentare, element esential în stabilitatea rezultatului.
Chirurgical, douã aspecte sunt decisive:
• parametrii reconformãrii chirurgicale a mandibulei, respectiv maxilarului superior;
• mentinerea fragmentului proximal mandibular, reprezentat de ramul vertical, în pozitia sa preoperatorie, definitã prin raportul condil-cavitate glenoidã. (4)
Marea majoritate a studiilor de specialitate (5,6,7) insistã asupra importantei pãstrãrii pozitiei segmentului proximal mandibular, atât pentru a asigura stabilitatea rezultatului chirurgical, cât şi pentru a reduce efectele adverse asupra articulatiei temporo-mandibulare (ATM), şi care pot apare în timp.
Într-un studiu comprehensiv al literaturii medicale anglo-saxone între 1995 şi 2007 Costa et al. (7) constatã cã, deşi s-au elaborat numeroase proceduri care sã mentinã în cursul actului chirurgical raportul initial condil-cavitate glenoidã (fixare rigidã, monitorizarea sonograficã), cea mai practicatã metodã de repozitionare a fragmentului proximal mandibular este repozitionarea manualã, aceasta rãmânând tehnica de electie. Nu existã, astfel, o evidentã ştiintificã a utilizãrii pe scarã largã a dispozitivelor de pozitionare a condilului în cavitatea glenoidã (condylar positioning devices-CPDs).
Costa et al. (7) conchid, de asemenea, cã principalele studii existente în literatura de specialitate investigheazã stabilitatea scheletalã şi ocluzalã şi functionalitatea ATM dupã interventiile chirurgicale ortognate, fãrã a lua în considerare utilizarea dispozitivelor de pozitionare a condilului.
Pãstrarea raportului initial condil-cavitate glenoidã fiind unul din factorii esentiali în prevenirea recidivei, apare ca necesarã elaborarea unei metode obiective de apreciere a statusului ATM înainte şi dupã etapa chirurgicalã ortognatã, în scopul evaluãrii corectitudinii actului chirurgical şi a eventualelor riscuri de instalare a recidivei.
Propunem, astfel, o tehnicã de mãsurare a rapoartelor condil mandibular-cavitate glenoidã, utilizând examenul tomografic computerizat tridimensional cu fascicol conic (cone - beam computed tomography - CBCT). Investigatiile 3D în medicina dentarã sunt din ce în ce mai utilizate, având indicatie de electie în diagnosticul şi stabilirea planului de tratament în anomaliile dento-maxilare scheletale severe a cãror rezolvare presupune terapia combinatã, ortodonticã şi chirurgical ortognatã. De asemenea, este recunoscutã eficacitatea acestui tip de examinare în evaluarea statusului ATM. (8)
Oferind imagini 3D, examenul tomografic computerizat cu fascicol directionat este superior ca acuitate oricãrui tip de investigatie radiologicã conventionalã folositã în patologia ortodonticã: ortopantomograma, teleradiografia de profil, frontalã şi axialã, care furnizeazã informatii în douã planuri.
De asemenea, doza de iradiere este semnificativ mai redusã fatã de cea din tomografia computerizatã clasicã şi comparabilã cu iradierea din investigatia radiologicã completã a arcadelor dentare- statusul generalizat. (8) Datoritã complexitãtii datelor pe care le oferã, examinarea 3D devine, astfel, o investigatie de electie şi pentru ATM.
S-au elaborat tehnici de mãsurare a parametrilor morfologici ai ATM care definesc raportul condil-fosã pentru examenul 3D prin CBCT. (9) Dificultãtile apar atunci când se doreşte o examinare comparativã, în momente diferite, a ATM, aşa cum este necesar şi în chirurgia ortognatã: mãsurarea raportului condil-fosã înainte şi dupã osteotomia sagitalã mandibularã, în diverse etape.
Comparatia parametrilor morfologici ai ATM la acelaşi pacient în douã etape distincte are sens dacã sectiunile pe care se fac mãsurãtorile sunt aceleaşi, sau cu o variatie foarte micã. Aceasta presupune ca fascicolul de raze care va capta imaginea sã surprindã ATM dintr-o incidentã similarã de expunere. Este obiectivul pe care ni-l propunem în investigarea 3D a ATM prin CBCT, la un grup de pacienti diagnosticati cu prognatie mandibularã severã, la care s-a practicat osteotomia sagitalã bilateralã, asociat unei avansãri a mxilarului superior prin Le Fort I.
Posibilitatea comparãrii ATM înainte şi dupã interventia chirurgicalã ortognatã prin metoda pe care o vom prezenta în continuare permite şi evaluarea gradului de mentinere a raportului condil-cavitate glenoidã pentru fragmentul proximal mandibular, atât de important în asigurarea stabilitãtii rezultatului terapeutic chirurgical-ortognatic. Obiectivul studiului este standardizarea metodei de evaluare a ATM, pentru obtinerea unor rezultate reciproc comparabile în momente diferite.
Material si Metodã
Am inclus în acest studiu 20 de pacienti tineri adulti, diagnosticati cu prognatie mandibularã adevãratã severã, anomalie de clasa a III-a Angle, care au beneficiat de un tratament combinat, ortodontic şi chirurgical ortognat, în Clinica de Ortodontie şi Ortopedie dento-facialã, respective Clinica de Chirurgie oro-maxilo-facialã, Facultatea de Medicinã Dentarã, Universitatea de Medicinã şi Farmacie “Carol Davila”, Bucureşti, între anii 2006-2008.
Selectia lotului de pacienti a respectat urmãtoarele criterii:
- subiectii au fost diagnosticati cu prognatie mandibularã adevãratã, exces de creştere mandibularã, la care s-a asociat şi un deficit de creştere a maxilarului superior. Nu au fost incluşi în studiu pacienti cu sindrom fals progenic (cheilio-palato-schizis, sindroame congenitale, sindroame functionale).
- interventia chirurgicalã a fost combinatã: retrudarea mandibulei, prin osteotomie sagitalã bilateralã, şi avansarea maxilarului superior, prin tehnica Le Fort I.
- repozitionarea fragmentului proximal mandibular în cursul etapei chirurgicale s-a realizat manual.
- bilateral, pentru toti pacientii, osteotomia sagitalã bilateralã a vizat retrudarea mandibulei cu minim 5 mm.
- în cadrul tratamentului ortodontic prechirurgical nu s-au efectuat extractii dentare în scop terapeutic; exceptie au fãcut molarii de minte, a cãror extractie a fost necesarã, cu minim 6 luni înaintea etapei chirurgicale, pentru a permite practicarea osteotomiei sagitale dupã o linie care, în multe situatii, intercepteazã pozitia acestora.
- tuturor pacientilor li s-a efectuat examenul tomografic computerizat 3D cu fascicol directionat (CBCT) înainte de etapa chirurgicalã şi la 6 sãptãmâni dupã, în intercuspidarea maximã corespunzãtoare situatiei respective.
CBCT
Acest tip de examen tomografic s-a realizat cu tomograful volumetric dentar Newtom DVT 9000, la parametrii de utilizare standard: 110kV şi 15 mA. Programul de operare a fost Newtom 3G, de asemenea utilizat standard cu acest tomograf.
Protocol pentru pozitionarea extremitãtii cefalice
S-a elaborat un protocol de pozitionare a capului, pacientul fiind în clinostatism:
- linia medianã a figurii, stabilitã între punctele Nasion şi Subnasale, sã coincidã cu linia roşie emisã de tomograf (Fig. 2a);
- capul sã fie sprijinit pe un suport occipital;
- pentru fiecare pacient s-au stabilit câteva repere ale pozitiei capului care sã permitã repetabilitatea posturii cefalice de investigare, apreciate prin mãsurarea cu rigla gradatã, în „L”, a urmãtoarelor distante:
· de la glabelã la reperul orizontal al mesei tomografului (Fig. 2b);
· de la vârful piramidei nazale la reperul orizontal al mesei tomografului (Fig. 2c).
Notarea acestor distante la fiecare pacient a ghidat pozitionarea identicã a capului în cele douã etape investigate tomografic;
- un dispozitiv gradat pentru reperarea planului orizontal a fost aşezat median la nivelul zonei frontale (Fig. 2d).
Regiunea anatomicã tomografiatã a fost delimitatã superior de un reper anatomic fix, care s-a mentinut ulterior, ca referential, cel mai frecvent baza piramidei nazale (Fig. 3).
Alegerea sectiunii axiale CT pentru fiecare pacient la prima investigare a fost determinatã de reperarea sectiunii pe care dimensiunile anatomice ale condilului realizau valorile maxime (Fig. 4a). La cea de-a doua investigare a fost analizatã aceeaşi sectiune ca şi prima datã, identificatã consecutiv numerotãrii întregului grup de sectiuni axiale. Pentru cei doi condili s-au trasat diametrele maxime transversale pe sectiunea axialã respectivã (Fig. 4b). Perpendicular pe diametrul transversal s-au trasat planurile de sectiune, la 1mm distantã (Fig. 4c).
Astfel, la fiecare examinare,pentru fiecare pacient, pentru fiecare condil, s-au obtinut sectiunile longitudinale respective. Dintre acestea s-au utilizat pentru aprecierea raportului condil-cavitate glenoidã câte 3 sectiuni, cele care includeau şi marginea posterioarã a ramului vertical în totalitate (Fig. 4d).
Pe aceste trei sectiuni a fost mãsuratã pozitia condililor în cavitatea glenoidã, pornind de la metoda Pullinger şi Hollender (10) de mãsurare pe radiografii conventionale (11).
Linia de referintã este marginea inferioarã a cavitãtii glenoide: tangenta la marginea inferioarã a tuberculului anterior şi tuberculului posterior ai cavitãtii glenoide (Fig. 5 a,b). Pe aceastã linie se marcheazã centrul condilului. Din centrul condilului se mãsoarã linear la 00, 300, 600, 1200, 1500, 1800, distanta pânã la limita cavitãtii glenoide şi distanta pânã la marginea condilului. Prin diferentã s-a obtinut valoarea spatiului intraarticular, prin distantele d0, d30, d60, ca distante posterioare, şi d120, d150, d180, ca distante anterioare. De asemenea, am considerat utilã şi mãsurarea unghiului dintre tangenta la margiunea posterioarã a ramului vertical şi linia de referintã, unghiul ram-fosã.
Cele douã etape investigate tomografic şi la care s-au efectuat mãsurãtorile ATM au fost: prechirurgical şi postchirurgical, la şase sãptãmâni dupã realizarea interventiei.
Analiza statisticã
Analiza statisticã a inclus mediana şi deviatia standard (DS) a valorilor luate în consideratie. Datele culese au fost interpretate statistic utilizând testul t. Testul Pearson de corelatie a permis evaluarea relatiilor între diversele variabile ce caracterizeazã spatiul intraarticular, în cele douã etape investigate. Nivelul de semnificatie statisticã a fost p < 0,5.
Rezultate si discutii
Tabelul 1, prin comparatia statisticã a datelor din cele douã etape, indicã eventualele modificãri ale pozitiei condilului în cavitatea glenoidã postoperator, la şase sãptãmâni dupã etapa chirurgicalã, bilateral. Modificãrile aparente sunt lipsite de semnificatie statisticã, atât dreapta, cât şi stânga, cu o singurã exceptie: modificarea spatiului intaarticular prin creşterea distantei dintre suprafetele articulare mãsurate pe incidenta de 300 la nivelul ATM stânga (p<0.05). Alte valori semnificative în acest lot nu am putut constata în cadrul comparãrii etapelor pre- şi postchirurgicalã.
Examinând însã comparativ stãnga/dreapta, constatãm cã pe incidentele posterioare, la 00, 300, 600, apar diferente semnificative între stânga şi dreapta, aşa cum indicã tabelul 2.
Aceste rezultate indicã faptul cã modificãri minore se produc corelativ între stânga şi dreapta, astfel încât, în ansamblu, postchirurgical, nu vor exista, fatã de situatia anterioarã, decât variatii minime sub raportul conditiei anatomice a articulatiei, relevatã de modificarea semnificativã care apare la d30 stânga (tabelul 1).
Astfel, putem spune cã, în ansamblul dinamicii morfofunctionale a celor douã articulatii, în cazul în care interventia chirurgicalã se face cu respectarea protocolului de pozitionare a fragmentului proximal în cavitatea glenoidã, modificãrile reduse care au loc realizeazã o compensare reciprocã absolut satisfãcãtoare.
Spatiile intraarticulare anterioare (d120, d150, d180) cu cele posterioare (d0, d30, d60), ca şi cele anterioare între ele sunt relativ slab corelate. Sunt net corelate doar cele posterioare (d0, d30, d60), mai ales postoperator (tabelul 3).
Acest lucru reflectã faptul cã modificãrile, chiar şi minime, care apar postoperator, nu sunt produse printr-o deplasare a condilului fatã de ansamblul cavitãtii glenoide, ci foarte probabil, printr-o remodelare osoasã la acest nivel.
Concluzii
Este decisiv ca, în echipã cu ortodontul, chirurgul sã-şi verifice rezultatele printr-o metodã standardizatã tomograficã CBCT la nivelul ATM, înainte şi dupã interventie, pentru a-şi putea calibra în timp procedura operatorie şi implicit, calitatea interventiilor sale.
Pacientul depinde critic de exercitiul de care dispune chirurgul pentru o corectã pozitionare a condilului în cavitatea glenoidã.
Existã o capacitate adaptativã a celor douã articulatii de a-şi corela functia şi de a compensa eventualele modificãri.
În conditii de expertizã adecvatã a practicianului care face interventia, riscurile de alterare morfofunctionalã a ATM nu greveazã evolutia postoperatorie a pacientului.
Bibliografie
1. Obwegesser, H.L. - The indicators for surgical correction of mandibular deformity by the sagittal splitting technique. Br. J. Oral. Surg., 1964, 1:157.
2. Bell, W.H. - Le Fort I osteotomy for correction of maxillary deformities. J. Oral Surg., 1975, 33:412.
3. Graber, T., Vanarsdall, R.L. , Katherine, W.L. - Orthodontics: Current principles & Techniques fourth edition. Elsevier Inc., Mosby, 2005.
4. Epker, B.N., Stella, J.P., Fish, L.C. - Dentofacial Deformities. Integrated Orthodontic and Surgical Correction, Mosby, 1995.
5. Epker, B.N., Wylie, G.A. - Control of the condylar-proximal mandibular segments after sagittal split osteotomies to advance the mandible. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiol. Endod., 1986, 62:613.
6. Ellis, E. 3rd - Condylar positioning devices for orthognathic surgery; are they necessary? J. Oral Maxillofacial Surgery, 1994, 52: 536.
7. Costa, F. , Robiony, M. , Toro, C., Sembronio, S., Polini, F., Politi, M. - Condylar positioning devices for orthognathic surgery: a literature review. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiol. Endod., 2008, 106:179.
8. Cha J.-Y., Mah J., Sinclair P. - Incidental findings in the maxillofacial area with 3-dimensional cone-beam imaging. Am. J. Orthod. Dentofacial Ortho., 2007, 132:7.
9. Wang, R.Y., Max, c., Zhang, W.L., Liu, D.G. - Investigation of temporomandibular joint space of healthy adults by using cone-beam computed tomography. Journal of Peking University of Health Sciences, 2007, 39:503.
10. Pullinger, A., Hollender, L. - Assessment of mandibular condyle position: A comparison of transcranial radiographs and linear tomograms. Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., 1985, 60:329.
11. Stroster, T.G., Pangrazio-Kulbersh, V. - Assessment of condylar position following bilateral sagittal split ramus osteotomy with wire fixation or rigid fixation. Int. J. Adult. Orthod. Orthognath. Surg., 1994, 9:55.
