Pancreatitã acutã necroticã emfizematoasã

Introducere
Pancreatita necroticã emfizematoasã este o formã rarã si severã a pancreatitei acute asociatã de dezvoltarea infectiei cu microorganisme producãtoare de gaz (1). în literatura de specialitate asemenea cazuri sunt relatate sporadic (2-4).
Patologia descrisã cere un diagnostic prompt si tratament agresiv precoce pentru a permite speranta de vindecare. Standardul de tratament se considerã debridarea chirurgicalã largã si antibioticoterapia adecvatã (2, 3).
În acest context, prezentãm cazul unui pacient cu pancreatitã necroticã emfizematoasã ca rezultat al infectiei cu Escherichia coli producãtoare de gaz.

Prezentarea cazului
Pacientul T. E., 26 ani a fost internat în clinicã acuzând dureri epigastrice severe, vome si febrã, 7 ore de la debut. Datele analizelor au relevat leucocitozã moderatã, amilazurie (elevarea triplã a nivelului maxim), datele ultrasonografice au arãtat edem a tuturor portiunilor ale glandei pancreatice cu lichid liber în bursa omentalã, computer tomografia (CT) primarã a arãtat mãrirea în volum a pancreasului, infiltratia spatiului parapancreatic si lichid peripancreatic.
Desi a fost aplicat un tratament conservator intensiv, starea generalã a pacientului continua sã se agraveze. Spre ziua VII-a de la internare durerile epigastrice s-au intensificat, febra 38,8°C. în analiza generalã a sângelui se evidentiazã cresterea leucocitozei cu devierea formulei leucocitare spre stânga si aparitia granulatiei toxice. Scorul APACHE II maxim la acel moment a constituit 17.
Dat fiind alterarea rapidã a stãrii pacientului, datele examinãrilor paraclinice ce sugerau dezvoltarea infectiei, cât si prezenta necrozei cu formarea gazului în loja pancreaticã, au fost stabilite indicatii pentru interventie chirurgicalã în mod urgent. Computer tomografia repetatã a decelat distructie masivã a parenchimului glandei pancreatice (clasa Balthazar D), schimbãri inflamatorii peripancreatice si acumulare de gaz în loja pancreaticã (Fig. 1).
A fost efectuatã laparotomia transversalã, în bursa omentalã a fost gãsit lichid în volum de 300 ml, de culoare surã - verzuie, cu miros colibacilar. La revizia glandei pancreatice s-a constatat procesul necrotic extins, tesuturile cu aspect spongios si cu crepitatii la palpare (Fig. 2). La revizie nu au fost depistate semne pentru fistulã pancreato-digestivã. S-a recurs la necrectomie extinsã, drenarea bursei omentale si a spatiului retroperitoneal, s-a aplicat laparostomia.

Figura 1

Figura 2

Din probele de lichid prelevate din bursa omentalã si spatiul retroperitoneal, examinate pentru prezenta germenilor aerobi si anaerobi, a fost obtinutã tulpina de E. coli. Investigarea pentru germeni anaerobi a arãtat rezultat negativ.
Postoperator pacientul a urmat tratament intensiv infuzional, antibioterapie - ceftriaxonã 2 g/24 ore, i.v. + metronidazol 1500 mg/24 ore i.v. Dupã interventia primarã conditia clinicã a pacientului cu evolutie pozitivã, febra a cedat, analizele de laborator cu tendintã spre normalizare. Au urmat 4 sedinte programate de necrectomie.
Evolutia postoperatorie imediatã si la distantã este favorabilã, pacientul externându-se vindecat chirurgical dupã 93 zile de la internare.

Discutii
Pancreatita emfizematoasã este o patologie în evolutia clinicã a cãreia este decelat gaz în parenchimul pancreatic coexistent cu pancreatita (1). Aceastã patologie reprezintã o formã rarã a pancreatitei necrotice infectate. Gazul peripancreatic este prezent doar la aproximativ 20% din pacientii cu necrozã pancreaticã infectatã (5). Sunt cunoscute douã mecanisme principale de formare a gazului pancreatic: infectios (4, 6, 7, 10-13, 17); fistulã pancreato-digestivã (4, 14, 15, 17).
La mecanismul infectios se referã formarea spontanã a gazului datoritã tulpinilor gaz-formatoare ale E. coli (2, 3) si datoritã germenilor anaerobi sporogeni Clostridium perfringens sau, asa numita, "gangrena gazoasã primarã a pancreasului" (4, 6, 7, 10-13, 17). în cazul nostru examenul bacteriologic a relevat cresterea tulpinii de E.coli.
Trebuie de mentionat cã o cauzã aparte a aparitiei gazului intra/peripancreatic o constituie fistula pancreato-digestivã (din duoden, jejun, sau colon) (4, 14, 15, 17), diverticulul duodenal, ulcerul duodenal penetrant (3); desi prezenta gazului peripancreatic nu este un semn patognomonic al infectiei, reprezentând posibilitatea formãrii unei fistule enteropancreatice, faptul, însã, trebuie sã impunã clinicianul la considerarea consultatiei chirurgicale precoce si eventual a interventiei. în cazul nostru, la revizia intraoperatorie nu au fost depistate date pentru fistulã pancreato-digestivã.
Au fost publicate de asemenea si date despre originea iatrogenã a pancreatitei necrotice emfizematoase, cum ar fi biopsia transduodenalã a pancreasului (16), colangiopancreatografia retrogradã endoscopicã si biopsia percutanã a pancreasului ce au indus dezvoltarea pancreatitei clostridiene (Clostridium perfringens) (9).
Pancreatita emfizematoasã poate fi asociatã cu alte localizãri ale infectiei emfizematoase cum ar fi vezica biliarã, vezica urinarã si intestin. Acesti pacienti sunt deseori imunosupresivi, cu teren diabetic sau insuficientã renalã (3). însã în cazul descris de autorii acestui articol pacientul nu avea antecedente diabetice, insuficientã renalã sau imunosupresie, similar altor cazuri descrise (6).
Se presupune cã sursa infectãrii cu germeni producãtori de gaz a tesutului necrotic pancreatic este diseminarea transmuralã a florei colonice (7), din arborele biliar (11, 12), sau consecinta unor manipulatii medicale (9).
Recunoasterea pancreatitei necrotice emfizematoase se face în baza examinãrilor paraclinice: radiografia simplã a abdomenului, ultrasonografie, sau, mai ales, computer tomografie (6, 10, 12), la care se poate vedea prezenta diverselor cantitãti de gaz în loja pancreaticã (10, 12), si ocazional în cãile biliare sau pneumoretroperitoneum (7, 13). în cazul descris în acest articol prezenta gazului intra/peripancreatic a fost depistatã la TC. Noi ne asociem opiniei altora (6, 10) cã TC este metoda cea mai sensibilã la decelarea semnelor precoce ale pancreatitei necrotice emfizematoase, si este indicatã efectuarea precoce a TC în cazul suspectiei
clinice de pancreatitã emfizematoasã.
La toti pacientii cu "gangrena gazoasã a pancreasului" (6, 7), precum si în cazul pancreatitei emfizematoase cauzate de E. coli (3) a fost evidentiat gaz retroperitoneal în evolutia clinicã precoce. În cazul relatat în acest articol gazul pancreatic a fost depistat mai tardiv (ziua VII de la debut), un caz similar fiind descris în literatura de specialitate (2).
Prezenta gazului retroperitoneal la pacientii cu semne clinice de pancreatitã acutã necroticã serveste drept indicatie certã pentru utilizarea precoce a antibioticelor cu spectru larg, drenarea transcutanã a colectiei lichidiene si (în cazul lipsei reactiei clinice la aceste mãsuri) înlãturarea chirurgicalã a tesutului necrotic infectat (2).
Tratamentul chirurgical este indicat în termeni precoce, luând în consideratie posibilitatea declansãrii infectiei anaerobe, sugeratã de alterarea rapidã a stãrii pacientului, refractarã la tratament intensiv si prezenta gazului la computer tomografie. Din momentul confirmãrii prezentei gazului în tesutul peripancreatic este indicatã interventia chirurgicalã urgentã cu debridarea extinsã a necrozei pancreatice si drenare adecvatã. Laparostomia este o metodã argumentatã a conduitei pacientilor cu pancreatitã necroticã care necesitã reinterventii multiple, deoarece asigurã un acces adecvat pentru efectuarea debridãrilor ulterioare, fãrã a supune pacientul efectelor nefaste ale relaparotomiei.
Debridarea chirurgicalã precoce cu drenarea adecvatã si aplicarea laparostomiei (3, 7) sau prin metoda închisã (2, 6), antibiotice parenteral si reinterventiile repetate au condus spre vindecare.
Cu toate posibilitãtile moderne de tratament, aceastã patologie poate fi consideratã drept un proces infectios potential fatal (7, 16), rata letalitãtii în "gangrena gazoasã a pancreasului" constituind 57% (4 decesuri din 7 cazuri descrise anterior) (6). Gangrena gazoasã a pancreasului este asociatã cu rate înalte ale morbiditãtii si mortalitãtii, indiferent de tratamentul agresiv aplicat (7).
În concluzie, pancreatita necroticã emfizematoasã este o formã rarã a pancreatitei acute severe, care impune un diagnostic precoce prin metodele imagistice (TC) si tratament agresiv inclusiv debridare chirurgicalã largã si antibioticoterapie adecvatã.

Bibliografie
1. Fisher, M.G., Geffen, A. - Emphysematous necrotizing pancreatitis. Arch. Surg., 1959, 79:567.
2. Bazan, H.A., Kim, U. - Images in clinical medicine. Emphysematous pancreatitis. N Engl J Med., 2003, 26:e25.
3. Birgisson, H., Stefansson, T., Andresdottir, A., Moller, P.H. - Emphysematous pancreatitis. Eur J Surg., 2001, 167:918.
4. Daly, J.J. Jr, Alderman, D.F., Conway, W.F. - General case of the day. Emphysematous pancreatitis. Radiographics. 1995, 15:489.
5. Travers, L.W. - Infections complicating acute pancreatitis. Infect Dis Clin N Am, 1992, 6:601.
6. Ikegami, T., Kido, A., Shimokawa, H., Ishida, T. - Primary gas gangrene of the pancreas: report of a case. Surg Today, 2004, 34:80.
7. Anderson, C.M., Kerby, J.D., Perry, W.B., Sorrells, D.L. - Pneumoretroperitoneum in two patients with Clostridium perfringens necrotizing pancreatitis. Am Surg, 2004, 70:268.
8. Raahave, D., Horn, T. - Gas gangrene of the omental bursa following acute pancreatitis. Scand J Infect Dis., 1984, 16:207.
9. Howard, J.M., Campbell, E.W. - Fatal clostridial pancreatitis following ERCP and percutaneous needle biopsy. Int J Pancreatol., 1989, 5:305.
10. McCloskey, M., Low, V.H. - CT of pancreatic gas gangrene. Australas Radiol., 1996, 40:75.
11. Sadeghi-Nejad, H., O'Donnell, K.F., Banks, P.A. - Spontaneous gas gangrene of the pancreas. J Clin Gastroenterol, 1994, 18:136.
12. Levy, P., Boudet, M.J., Perniceni, T., Mal, F., Leguillou, J.L., Lamer, C., Zins, M., Gayet, B. - Spontaneous gas gangrene of the pancreas caused by Clostridium perfringens. Gastroenterol Clin Biol, 1999, 23:1248.
13. Stockinger, Z.T., Corsetti, R.L. - Pneumoperitoneum from gas gangrene of the pancreas: three unusual findings in a single case. J Gastrointest Surg, 2004, 8:489.
14. Alexander, E.S., Clark, R.A., Federle, M.P. - Pancreatic gas: indication of pancreatic fistula. Am J Roentgenol, 1982, 139:1089.
15. Torres, W.E., Clements, J.L., Sones, P.J., Knopf, D.R. - Gas in the pancreatic bed without abscess. Am J Roentgenol, 1981, 137:1131.
16. Morton, A.L., Taylor, E.W. - Fatal clostridial pancreatitis following transduodenal biopsy of the pancreas. J R Coll Surg Edinb, 1990, 35:254.
17. Mendez, G., Isikoff, M.B. - Significance of intrapancreatic gas demonstrated by CT: a review of nine cases. Am J Roentgenol, 1979, 132:59.

NOTA REDACTIEI
Un studiu recent care a urmãrit izolarea tulpinilor microbiene din infectiile chirurgicale, efectuat în departamentul de chirurgie a Spitalului Municipal Nagoya Midori (Japonia) (1), stabileste cã în infectiile primare ca si în cele postoperatorii, dintre bacteriile aerobe gram negative, Escherichia coli (E. coli) a fost germenele cel mai frecvent izolat. Genul Escherichia a fost numit asa dupã numele celui care l-a identificat primul - Theodor Escherich. Clasic, ei sunt bacili gram negativi aerobi, dar recent s-a constatat cã pot fi si facultativ anaerobi, având posibilitatea de a se multiplica în urma unui metabolism respirator (aerob), cât si fermentativ (anaerob). În mod obisnuit E. coli este un saprofit al intestinului terminal si al colonului uman. Pe de altã parte, acesti germeni sunt cauza unor infectii bacteriene frecvent întâlnite în patologia umanã (colecistite, enterocolite acute, infectii urinare, peritonite acute difuze etc.). În infectiile intraabdominale, secundare unor perforatii digestive (apendice, diverticul) sau în abcesele intraperitoneale, este germenele cel mai frecvent izolat.
Nu trebuie uitat faptul cã în mod obisnuit infectiile peritoneale sunt polimicrobiene si mixte (cu florã aerobã si anaerobã). Chiar dacã E. coli este în mod obisnuit cea mai izolatã bacterie din examenele colectiilor intraabdominale, nu trebuie omis faptul cã foarte des coexistã si germeni anaerobi, care pentru a putea fi izolati necesitã o însãmântare pe medii specifice. Mai ales atunci când existã un obstacol biliar (calcul în CBP, papiloodditã, pancreatitã acutã) bacteriile din colon, inclusiv E. coli, colonizeazã jejunul si chiar duodenul. Obstructia, chiar partialã a CBP, se însoteste de bacteriemie, bactibilie si aparitia de colectii intraviscerale (ficat, splinã, pancreas etc.). Lipsa bilei, chiar dacã nu completã, la nivelul tubului digestiv duce la schimbarea biocenozei intestinale, cu selectia si exacerbarea germenilor care au rezistentã mai mare, virulentã si capacitate crescutã de multiplicare. Mai ales la nivelul colectiilor, înmultirea rapidã a germenilor, poate crea local conditii de microaerofilie sau chiar anaerobiozã. Astfel, dacã o infectie debuteazã cu florã aerobã, ea poate la un moment dat sã devinã o agresiune bacterianã cu florã anaerobã. Mai mult, capacitatea germenilor de a se adapta, a condus la aparitia unor mutatii genetice. Asa se explicã de ce în urma unor astfel de mutatii, unele tulpini de E. coli se pot multiplica în conditii de anaerobiozã, pãstrându-si proprietãtile de virulentã si invazivitate (2).
Trei gene cu mutante aflate pe secventele genomice ale E. coli (FadA, FadB si FadD) sunt responsabile de adaptarea germenilor la metabolismul fermentativ, pe calea ß-oxidãrii, în conditii de anaerobiozã, mai ales când existã în mediu acizi grasi (tesuturi bogate în adipocite) (3, 4).
În aceste situatii monitorizarea atentã, clinicã si paraclinicã a infectiei, se impune. Urmãrirea periodicã a florei de la nivelul focarului septic este obligatorie, pentru cã de fapt procesul patologic este dinamic si în mod frecvent se produc modificãri ale florei patogene, echilibrul între bacterii (aerobe si anaerobe) fiind fragil. Aparitia mutantelor genetice, care permit unor tulpini de E. coli (si nu numai) sã devinã patogene facultativ si în conditii de anaerobiozã, explicã polimorfismul clinic pe care o agresiune bacterianã o poate îmbrãca, mai ales la nivelul organelor parenchimatoase, colectiilor închistate intraabdominale sau retroperitoneale.

Bibliografie
1. SHINAGAWA, N., TAKAYAMA, T., KATO, K., HIRATA, K., KATSURAMAKI, T. and all - Bacteria isolated from surgical infections and its susceptibilities to antimicrobial agents - special references to bacteria isolated between April 2002 and March 2003. Jpn.J.Antibiot., 2004, 57:33.
2. BROOK, I., FRAZIER, E.H. - Microbiology of liver and spleen abscesses. J.Med. Microbiol, 1998, 47:1075.
3. SAWERS, G. - The aerobic/anaerobic interface. Curr.Opin. Microbiol, 1999, 2:181.
4. CAMPBELL, J.W., MORGAN-KISS, R.M., CRONAN, J.E.jr. - A new Escherichia coli metabolic competency: growth on fatty acids by a novel anaerobic beta-oxidation pathway. Mol.Microbiol, 2003, 47:793.