Reconstructia esofagianã cu colon a fost descrisã cu aproape un secol în urmã (1911) de cãtre Kelling si Vuillet (1). Ambii autori foloseau, cu unele diferente de tehnicã, tubul cutanat în regiunea cervicalã pentru completarea grefonului (colon transvers izoperistaltic), care era ascensionat presternal. De atunci au fost aduse numeroase modificãri de tehnicã utilizand colon ascendent, transvers sau descendent. Amintim aici numai pe Roith (1924) care a utilizat colon drept si Orsoni (1950) - colon stang si transvers, ca fiind primii care au comunicat reconstructii esofagiene cu colon fãrã racord cutanat cervical. În Clinica a II-a Chirurgie din Timisoara reconstructia
esofagianã a reprezentat o preocupare permanentã începand cu anul 1936 cand profesorul Ion Muresan a introdus pentru prima datã în Romania procedeul Lexer. Experienta acumulatã în urma interventiilor chirurgicale la un numãr de 131 de pacienti (procedeul Lexer, Gavriliu, reconstructie cu colon) a fost comunicatã în anul 1997 (2). Scopul prezentei lucrãri este analiza rezultatelor postoperatorii imediate si tardive precum si a unor probleme ce apar în cursul interventiilor de reconstructie esofagianã cu colon pentru patologie benignã, prin prisma unui lot de pacienti operati în decurs de 20 de ani.
Material si Metodã
Studiul se bazeazã pe analiza retrospectivã a interventiilor de reconstructie esofagianã prin interpozitie de colon pediculat pentru patologie esofagianã benignã, efectuate în Clinica a II-a Chirurgie din Timisoara în perioada ianuarie 1983 - decembrie 2002. În aceastã perioadã s-a intervenit chirurgical la un numãr de 152 pacienti cu stenozã esofagianã de naturã diferitã (benignã sau neoplazicã) iar 40% dintre acestia au beneficiat de interventii reconstructive. Majoritatea interventiilor de reconstructie s-au efectuat pentru patologie postcausticã (72%) urmate de neoplasmul esofagian (21,4%). Interventiile pentru stenoze peptice (5%) si prin tumorã benignã (1,6%) au reprezentat cazuri izolate.
Tabelul 1 - Repartitia cazurilor pe grupe de varstã |
|
Grupe de varstã |
Nr. pacienti |
| 10 - 20 ani | 4 |
| 21 - 30 ani | 14 |
| 31 - 40 ani | 13 |
| 41 - 50 ani | 7 |
| 51 - 60 ani | 4 |
| 61 - 70 ani | 3 |
| TOTAL | 45 |
Au fost exclusi din analizã 3 pacienti cu stenozã benignã la care reconstructia s-a efectuat prin alte procedee, fãrã a utiliza colonul. Din punct de vedere al etiologiei, majoritatea interventiilor au fost efectuate pentru stenozã esofagianã postcausticã (41 pacienti - 91,2%), urmate de stenozã pepticã (2 pacienti - 4,4%), leiomiom esofagian (1 pacient - 2,2%), necrozã esofagianã postcausticã (1 pacient - 2,2%).
Cu exceptia pacientilor cu leiomiom esofagian si necrozã esofagianã postcausticã, la care într-un timp operator anterior reconstructiei esofagiene s-a efectuat esofagectomie subtotalã transpleuralã stangã, operatia s-a efectuat cu pãstrarea esofagului nativ. La 31 de pacienti starea precarã de nutritie a impus efectuarea unei gastrostomii sau jejunostomii anterior reconstructiei iar la 14 pacienti aceasta a fost realizatã cu ocazia interventiei de reconstructie.
Vom reda succint interventia chirurgicalã de reconstructie cu colon practicatã în Clinica a II-a Chirurgie din Timisoara în cazul pacientilor cu stenozã esofagianã benignã (2). Investigatiile pre-operatorii includ examenul baritat, esofagoscopia, consultul ORL, irigografia (pentru excluderea unei suferinte a colonului si aprecierea lungimii sale). Pregãtirea colonului necesitã regim hidric cu 48 ore anterior interventiei, golirea continutului sãu (preparate de genul Fortrans, clismã evacuatorie în seara si dimineata dinaintea interventiei).
Timpul abdominal al interventiei necesitã, dupã mobilizarea colonului si decolarea colo- epiplooicã, alegerea pedicolului vascular care va nutri viitorul grefon. De fiecare datã cand a fost posibil s-a selectionat pedicolul colic stang, cu intentia de a se recolta un segment de colon pentru montaj izoperistaltic, vascularizat pe ramul ascendent al arterei colice stangi superioare. Verificarea capacitãtii sale de irigatie se face prin clamparea vaselor colice medii si drepte precum si a arcadei vasculare paracolice de la nivelul viitoarelor transe de sectiune. În general pe baza pedicolului colic stang se poate obtine un segment suficient de lung (colonul transvers împreunã cu unghiurile drept si stang). În situatia în care pedicolul colic stang nu asigurã o nutritie corespunzãtoare, se va izola pedicolul mediu sau drept si se va recolta în consecintã grefonul colic. Se trece la sectiunea colonului (grefonul pediculat se va pãstra în campuri umezite în ser fiziologic) si anastomoza colo-colicã.
Timpul cervical presupune izolarea esofagului pe toatã circumferinta sa, prin abord lateral stang (incizie la nivelul marginii anterioare a muschiului sternocleidomastoidian).
Dupã realizarea tunelului retrosternal, grefonul colic trecut retrogastric (cu scopul de a scurta traseul pedicolului nutritiv) si exteriorizat la nivelul micului epiploon se ascensioneazã panã în regiunea cervicalã. Se vor efectua anastomozele esocolicã (de preferat T-T) si cologastricã (T-L pe fata anterioarã a stomacului) care încheie interventia.
Aprecierea rezultatelor postoperatorii s-a realizat prin controale periodice programate în primele 12 luni, sau cu ocazia prezentãrii pacientului pentru acuze subiective. În luna septembrie 2003, pacientilor operati în perioada 1988-2002 (în numãr de 23, dintre care au rãspuns 12) li s-a solicitat sã completeze un chestionar pentru
evaluarea la distantã a statusului functional al neoesofagului.
Rezultate
Leziunile postcaustice au constituit cauza majoritãtii interventiilor de reconstructie cu colon. Aceasta s-a efectuat în medie la 11,4 luni de la debutul simptomatologiei. Afectarea esofagianã a cuprins în special segmentele distale fatã de stramtoarea bronhoaorticã (1/3 medie si 1/3 inferioarã ale esofagului toracic) (tabelul 2).
Tabelul 2 - Localizarea esofagianã a leziunilor
postcaustice |
|
Localizarea leziunilor |
Nr. pacienti |
| esofag în întregime* | 4 |
| esofag toracic în intregime | 5 |
| 2/3 inferioare esofag toracic | 14 |
| 1/3 inferioarã esofag toracic | 7 |
| 1/3 medie esofag toracic | 10 |
| 1/3 superioarã esofag toracic | 2 |
| TOTAL | 42 |
| *unul din cei 4 pacienti a prezentat leziuni acute cu necrozã si perforatie esofagianã | |
Interventiile de reconstructie efectuate sunt redate în tabelul 3. În toate cazurile traiectul de ascensionare a colonului a fost retrosternal.
Anastomoza proximalã s-a efectuat la nivelul esofagului cervical T-T sau T-L la majoritatea pacientilor, însã au existat si situatii cand a fost efectuatã la nivelul hipofaringelui (2 pacienti) sau în patul osului hioid (1 pacient). În 2 situatii s-a practicat lobectomie tiroidianã stangã pentru a facilita accesul asupra faringelui si esofagului cervical. Anastomoza caudalã a grefonului la pacientul cu gastrectomie totalã pentru leziuni postcaustice s-a realizat T-L cu ansã jejunalã în omega; în toate celelalte situatii grefonul colic a fost implantat caudal T-L în stomac.
Tabelul 3 - Operatiile de reconstructie esofagianã efectuate la pacientii cu leziuni benigne |
|
Operatii |
Nr. pacienti |
| Reconstructie esofagianã cu colon transvers izoperistaltic vascularizat pe pedicol colic stâng | 40 |
| Reconstructie esofagianã cu colon descendent + sigmoid anizoperistaltic vascularizat pe pedicol colic stang |
1 |
| Reconstructie faringoesofagianã cu colon transvers anizoperistaltic vascularizat pe pedicol colic drept + revascularizare la nivel cervical* |
1 |
| Reconstructie esofagianã cu colon ascendent + transvers izoperistaltic vascularizat pe pedicol colic mediu |
1 |
| Reconstructie esofagianã cu colon ascendent + transvers izoperistaltic vascularizat pe pedicol colic stang |
2 |
| TOTAL | 45 |
| *anastomoza microchirurgicalã a arterei colice stangi la artera tiroidianã inferioarã (T-T) si a venei colice stangi la vena jugularã externã (T-T); anastomoza cervicalã a grefonului efectuatã în patul osului hioid | |
La 1 pacient, dupã trecerea retrosternalã a grefonului (vascularizat pe pedicol colic drept) s-a constatat o moderatã stazã venoasã a segmentului cervical si pentru ameliorarea circulatiei s-a efectuat o revascularizare suplimentarã prin anastomoza microchirurgicalã a arterei colice stangi la artera tiroidianã inferioarã (T-T) si a venei colice stangi la vena jugularã externã (T-T). Incidentele intraoperatorii au fost devascularizarea segmentarã de colon transvers în cursul pregãtirii grefonului (1 caz, care a impus rezectia segmentarã de colon transvers si efectuarea reconstructiei cu colon descendent si sigmoid), leziunea splinei (1 caz, necesitand splenectomie) si pneumotoraxul (5 cazuri, pleurotomie minimã în cursul aceleiasi sedinte operatorii). |
|
||||||||||||
Complicatii postoperatorii precoce (tabelul 5) s-au înregistrat la 19 pacienti (42,2%). Au fost necesare 2 reinterventii chirurgicale pentru rezectie partialã a neoesofagului; la unul dintre pacienti rezectia a interesat segmentul cervical, operatia terminandu-se cu faringostomie si exteriorizarea la nivel cervical a extremitãtii craniale a grefonului iar la celãlalt s-a practicat rezectia segmentului cervical si toracic, cu aducerea presternalã a segmentului intraabdominal al grefonului colic.
Tabelul 5 - Complicatii precoce postoperatorii |
||
Complicatii precoce |
Frecventã |
Tratament |
| Necrozã segmentarã de grefon | 2 |
Rezectie partialã de grefon |
| Fistulã esocolicã | 3 |
Conservator |
| Fistulã colocolicã | 3 |
Conservator |
| Fistulã cologastricã | 1 |
Refacerea anastomozei |
| Hemoragie la nivelul gastrostomei | 1 |
Gastrorafie |
| Ocluzie prin bloc inflamator | 2 |
Derivatie digestivã |
| Evisceratie incompletã, micã | 2 |
Conservator |
| Pleurezie purulentã | 2 |
Drenaj, medicamentos |
| Pneumonie | 3 |
Medical |
| Accident vasc. de trunchi cerebral | 1 |
Medical |
| HDS | 1 |
Medical |
| Supuratie de plagã | 2 |
Local |
Din cei 45 de pacienti la care s-a efectuat reconstructie cu colon, la externare 39 se alimentau oral dintre care 2 acuzau disfagie usoarã pentru solide, neobiectivatã prin examenul baritat, iar un alt pacient (cu leziune de recurent) a beneficiat un timp mai îndelungat dupã externare de alimentatia pe gastrostomã, în cele din urmã reluandu-si alimentatia oralã. Au existat 2 situatii în care pacientii au continuat sã se alimenteze pe gastro-stomã, în urma necrozei partiale a grefonului.
Mortalitatea postoperatorie a fost de 6,6 % (3 decese din care 2 survenite în urma unor bronho-pneumonii cu insuficientã respiratorie si 1 prin accident vascular de trunchi cerebral).
Functionalitatea grefonului în momentul externãrii a fost bunã si foarte bunã la 86,6 % dintre pacienti. Aprecierea acesteia la distantã a fost realizatã din perspectiva celor 12 pacienti care au rãspuns solicitãrii noastre de completare a chestionarul de evaluare (tabelul 7); pentru acestia urmãrirea postoperatorie a fost în medie 7,7 ani, cu limite între 2,6 si 14 ani.
Din cei 12 pacienti 9 mãnancã între 2 - 4 mese/ zi iar restul 5 mese/ zi. În ceea ce priveste deglutitia, la 5 cazuri s-a înregistrat o disfagie usoarã, în special pentru alimentatie predominant lichidã si semisolidã. Pirozisul retrosternal si regurgitatiile moderate au fost descrise de 4 respectiv 7 pacienti; curba ponderalã a fost ascendentã în 11 cazuri.
În 91,67% din cazuri pacientii si-au exprimat satisfactia privind interventia de reconstructie a esofagului.
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Conduita intraoperatorie a urmãrit în mãsura posibilului recoltarea unui segment de colon pediculat, pentru a fi montat izoperistaltic (95% din esofagoplastiile prezentate). În acest sens, verificarea pediculilor nutritivi si a segmentului de colon a început cu vasele colice stangi respectiv colonul transvers. În situatiile în care acest pedicul nu a fost eficient s-a trecut la izolarea pedicolului colic mediu sau drept si recoltarea în consecintã a grefonului colic, de preferintã pentru un montaj izoperistaltic (posibil în cazul vaselor colice medii). Dacã singurul pedicul eficient a fost cel drept, nu s-a recoltat ileocolon (3, 4), preferandu-se segment colic în montaj anizoperistaltic.
În majoritatea cazurilor colonul transvers împreunã cu unghiurile drept si stang a oferit un grefon suficient de lung însã au existat 3 situatii în care a fost nevoie de utilizarea colonului ascendent împreunã cu cea a transversului, în montaj izoperistaltic (necesitatea anastomozei cervicale la nivelul faringelui).
Între explorãrile preoperatorii nu s-a efectuat în nici o situatie angiografie pentru explorarea vascularizatiei colice (5, 6, 7). Unul dintre punctele critice ale vascularizatiei colonului transvers recoltat pe pedicul colic stang se aflã la nivelul ramurii ascendente a arterei colice stangi si flexurii splenice (8). Peters JH si colab., în urma unui studiu angiografic constatã discontinuitate în 48% din cazuri între mezenterica superioarã si cea inferioarã la nivelul anastomozei între artera colicã stangã si artera colicã medie; intraoperator însã, în urma clampãrilor vasculare, rar se poate observa o circulatie inadecvatã la nivelul flexurii splenice (9). Demonstreazã acest fapt si studiul de fatã, în care, cu exceptia a douã cazuri, reconstructia a fost efectuatã utilizand pedicol colic stang. Amintim aici ca si variantã anatomicã particularã întalnitã la 1 pacient, artera colicã stangã cu emergentã directã din aortã.
Un alt punct sensibil este la nivelul vaselor colice medii, unde între criteriile favorabile ar fi existenta unui singur trunchi vascular, cu anastomoze bine definite cu vasele colice stangi respectiv drepte. Într-o lucrare publicatã (7) se constatã cã cea mai frecventã variantã anatomicã întalnitã este reprezentatã de originea bifidã a vaselor colice medii. În seria de fatã de 45 de interventii, în 7 situatii s-au constatat variante anatomice aparent nefavorabile ale pedicolului colic mediu. La 1 pacient arcada anastomoticã paracolicã a fost extrem de finã si în timpul manevrelor de mobilizare a colonului transvers s-a produs o devascularizare a acestuia, necesitand rezectie segmentarã. Dintre celelalte 6 situatii la 3 pacienti s-a constatat trunchi dublu arterial, 1 pacient a prezentat mai multe vase cu origine separatã în mezenterica superioarã dar unite printr-o arcadã paracolicã eficientã iar la 2 pacienti s-a evidentiat un trunchi extrem de scurt al venei colice medii (1-1,5 cm) realizat prin confluenta a douã ramuri imediat înainte de vãrsarea în vena mezentericã superioarã si fãrã altã anastomozã functionalã între ele. În aceste ultime 2 cazuri s-a reusit prepararea unui grefon colic transvers prin sectiunea trunchiului venei colice medii la nivelul implantãrii în vena mezentericã superioarã, cele douã ramuri jucand rolul arcadei paracolice (10). A existat suspiciunea cã trecerea retrosternalã a grefonului poate produce cuduri la nivelul mezoului (în aceste douã situatii fiind relativ lung comparativ cu celelalte cazuri), cu stazã venoasã consecutivã. Urmãrirea atentã a segmentului cervical al neoesofagului a indicat însã un drenaj venos corespunzãtor iar cei 2 pacienti au pãrãsit spitalul alimentandu-se oral.
În ceea ce priveste alegerea pedicolului vascular, au existat 2 situatii cand nu s-au utilizat vasele colice stangi. La unul dintre pacienti anastomoza între vasele colice stangi si cele medii a fost ineficientã iar grefonul s-a recoltat pe pedicol colic mediu. În celãlalt caz, capacitatea de irigatie a vaselor colice stangi nu a fost satisfãcãtoare si s-a decis efectuarea unei reconstructii cu colon vascularizat pe pedicol colic drept. Dupã trecerea retrosternalã a grefonului s-a constatat o circulatie ineficientã la nivelul segmentului
cervical si pentru ameliorarea acesteia (11, 12, 13) s-a efectuat o revascularizare prin anastomoza microchirurgicalã a arterei colice stangi la artera tiroidianã inferioarã (T-T) si a venei colice stangi la vena jugularã externã (T-T). Din pãcate, în evolutia postoperatorie a fost necesarã reinterventia cu rezectia esofagului cervical pentru necrozã. Desi în Clinica II Chirurgie nu existã o experientã pe un numãr mai mare de cazuri de revascularizare microchirurgicalã a grefonului de reconstructie esofagianã, probabil cã un rol în functionalitatea anastomozelor vasculare micro-chirurgicale îl joacã si procesul de inflamatie cronicã de la nivelul zonei receptoare. În cazul de fatã pacientul prezenta un intens proces de periesofagitã postcausticã la nivelul regiunii cervicale.
La 2 pacienti, anterior interventiei de reconstructie esofagianã (cu ocazia efectuãrii gastro-stomei) s-a ligaturat unul dintre pedicolii vasculari ai colonului, cu intentia dezvoltãrii unei vasculari-zatii compensatoare; rezultatele au fost sub asteptãri iar aceastã practicã nu a fost utilizatã în mod curent.
Privitor la calea de ascensionare, grefonul a fost plasat în toate situatiile retrosternal, fãrã a considera necesarã rezectia manubriului sternal. Acestã cale prin mediastinul anterior a grefonului colic s-a soldat cu un numãr relativ mare de leziuni ale pleurei, în special drepte, cu pneumotorax consecutiv (14 cazuri), din care doar o parte manifestate si recunoscute la sfarsitul interventiei. Totusi nu considerãm necesarã efectuarea sistematicã a drenajului pleural bilateral de principiu (3) ci optãm pentru efectuarea unei radiografii toracice la sfarsitul interventiei si repetarea acesteia în caz de suspiciune clinicã în primele 24 de ore.
Rezultatele postoperatorii în ceea ce priveste morbiditatea (22,2 % complicatii imediate, 42,2 % complicatii precoce, iar cele tardive 22,2 %) si mortalitatea (6,6 %) se încadreazã între cele comunicate de alti autori în reconstructiile prin interpozitie de colon (7, 14, 15, 16, 17). Fürst H. si colab., studiind datele din literaturã constatã pentru reconstructia cu colon o ratã a complicatiilor între 30 - 60% si una a deceselor între 0 - 23% (18).
Referitor la evaluarea functionalitãtii grefonului trebuie fãcutã o distinctie între disfagia realã, cauzatã de o stenozã organicã si rar întalnitã în cazul reconstructiei cu colon (15), si dificultatea moderatã la deglutitie însotitã uneori de senzatia de regurgitare a alimentelor, reflectand capacitatea redusã a colonului de a se adapta functional esofagului. Motilitatea grefonului colic substituind esofagul, înregistratã manometric, este similarã cu cea descrisã pentru colon (19). Examenul baritat aratã în general la acesti pacienti un tranzitîncetinit la nivelul grefonului.
Concluzii
Rezultatele obtinute în urma reconstructiei esofagiene cu colon transvers, izoperistaltic, plasat retrosternal o recomandã între metodele de primã intentie în cazul stenozelor esofagiene benigne. Reconstructia esofagianã cu colon reprezintã un procedeu posibil din punct de vedere tehnic la un mare numãr de pacienti, oferind posibilitatea alegerii unui grefon preformat, cu lungime si vascularizatie corespunzãtoare. Considerãm cã reprezintã o optiune idealã în cazul stenozelor esofagiene benigne la pacienti tineri datoritã rezultatelor functionale bune pe termen lung.
Bibliografie
1. FERGUSON, M.K. - History of Esophageal Reconstructive Surgery of the Esophagus. In "Reconstructive Surgery of the Esophagus", Futura Publishing Company, Inc. Armonk NY, 2002, pag. 1-20.
2. CALOGHERA, C., CRISAN, G., BORDOS, D. - Reconstructiile esofagiene (esofagoplastiile). Experienta Clinicii II Chirurgie UMF Timisoara. Timisoara Medi-calã, 1997, XLII: 95.
3. MOGOS, D., VASILE, I., PÃUN, I., FLORESCU, M., VALCEA, D., DUMITRELEA, D., UNGUREANU, G., NEDELCUÅÃ, C. - Esofagoplastia cu ileocolon drept, probleme tehnice. Chirurgia, 2000, 95:79.
4. POPOVICI, Z. - O nouã conceptie în esofagoplastie (consideratii pe 329 de cazuri operate). Chirurgia, 2002, 97:523.
5. CARLSON, GW., SCUSTERMAN, MA., GUILLAMONDEGUI, OM. - Total reconstruction of the hypo-pharynx and cervical esophagus: a 20-year experience. Ann Plast Surg, 1992, 29:408.
6. PREDESCU, D., CONSTANTINOIU, S. - Probleme si dificultãti legate de reconstructia esofagianã. Chirurgia, 2002, 97:187.
7. WAIN, JC., WRIGHT, CD., KUO, EY., MONCURE, AC., WILKINS, EW. Jr, GRILLO, HC., MATHISEN, DJ. - Long-segment colon interposition for acquired esophageal disease. Ann Thorac Surg, 1999, 67:313.
8. SIMICI, P. - Anatomia colonului. În "Elemente de chirurgie intestinalã", Ed. Medicalã (Bucuresti), 1976, pag. 236-245.
9. PETERS, JH., KRONSON, JW., KATZ, M., DEMEESTER, TR. - Arterial anatomic considerations in colon interposition for esophageal replacement. Arch Surg, 1995, 130:858.
10. FERGUSON, M.K. - The Colon as a Reconstructive Organ. In "Reconstructive Surgery of the Esophagus", Futura Publishing Company, Inc. Armonk NY, 2002, pag. 157-176.
11. FUJITA, H., YAMANA, H., SUEYOSHI, S., SHIMA, I., FUJII, T., SHIROUZU, K., INOUE, Y., et all. - Impact on outcome of additional microvascular anastomosis-supercharge-on colon interpozition for esophageal replacement: comparative and multivariate analysis. World J Surg, 1997, 21:998.
12. GORMAN, JH., LOW, DW., GUY, TS., GORMAN, RC., ROSATO, EF. - Extended left colon interposition for esophageal replacement using arterial augmentation. Ann Thorac Surg., 2003, 76:933.
13. GOLSHANI, SD., LEE, C., CASS, D., THOMAS, A., MANDPE, AH. - Microvascular "supercharged" cervical colon: minimizing ischemia in esophageal reconstruction. Ann Plast Surg 2000, 44:676.
14. DIPIERRO, FV., RICE, TW., DECAMP, MM., RYBICKI, LA., BLACKSTONE, EH. - Esophagectomy and staged reconstruction. Eur J Cardio-Thorac Surg, 2000, 17:702.
15. WATSON, TJ., DEMEESTER, TR., KAUER, WKH., PETERS, JH., HAGEN, JA. - Esophageal replacement for end-stage benign eophagel diease. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998, 115:1241.
16. AHMAD, SA., et all. - Esophageal replacement using the colon: is it a good choice? J Pediatr Surg, 1996, 31:1026.
17. ERDOGAN, E., EMIR, H., EROGLU, E., DANISMEND, N., YEKER, D. - Esophageal replacement using the colon: a 15-year review. Pediatr Surg Int, 2000,
16:546.
18. FURST, H., HARTL, WH., LOHE, F., SCHILDBERG, W. - Colon interposition for esophageal replacement. An alternative technique based on the use of the right colon. Ann Surg, 2000, 2:173.
19. DANTAS, RO, MAMEDE, RC. - Motility of the transverse colon used for esophageal replacement. J Clin Gastroenterol 2002, 34:225.