Tratamentul chirurgical conservator al cancerului mamar

Chirurgia cancerului mamar a debutat în a doua jumãtate a secolului XIX. La începutul rezultatele au fost descurajatoare deoarece, tratamentul chirurgical se adresa în special cazurilor avansate de boalã (în special tumori mari ulcerate).
Douã grupe de factori au dus la dezvoltarea si perfectionarea tratamentului cancerului mamar. Pe de o parte cunoasterea si întelegerea biologiei cancerului în general si în special a celui mamar si pe de altã parte descoperirea si aplicarea si a altor metode non-chirurgicale care au influentat pozitiv evolutia bolii si cresterea supravietuirii.
Începutul secolului XX a fost dominat de introducerea în practica chirurgicalã de cãtre Halsted si Meyer a mastectomiei radicale care a dominat chirurgia glandei mamare aproape jumãtate de secol.
În perioada anilor 1960 apar noi cunostinte privind biologia cancerului mamar care asociatã cu radioterapia cu energii înalte, a permis un control local si regional mai eficient al bolii, permitând dezvoltarea unor tehnici chirurgicale care au permis conservarea muschilor pectorali. Eficienta acestor tehnici în ceea ce priveste recidivele si supravietuirea a ajuns sã fie asemãnãtoare cu rezultatele obtinute dupã operatia Halsted, evitând astfel mutilãrile produse de aceasta.
Aceste tehnici s-au dezvoltat si se utilizeazã si astãzi, dar în jurul anilor ‘90 datoritã noilor cunostinte despre evolutia cancerului mamar si acumulãrii unor experiente importante în asocierea chirurgiei cu alte metode de nechirurgicale (radioterapie, chimioterapie, imunoterapie) au permis efectuarea în stadii incipiente ale bolii (st. I si st. II A) a unor interventii chirurgicale limitate la nivelul glandei mamare, asociate cu limfoadenectomiei axilare, a cãror rezultate în ceea ce priveste recidivele locale si supravietuirea, sunt compatibile cu ale diverselor tipuri de mastectomie.
Chirurgia conservatoare a sânului reprezintã o alternativã a mastectomiei radicale, ea se adreseazã stadiilor incipiente de boalã si trebuie sã indeplineascã 2 obiective simultane:
- controlul oncologic local eficient al bolii (radicalitate);
- obtinerea unui rezultat estetic cât mai bun.
Dintre cele 2 obiective totdeauna trebuie sã aibã prioritate principiul radicalitãtii. Ori de câte ori nu putem obtine o rezectie mamarã suficientã din punct de vedere oncologic, fãrã ca deformarea sânului sã fie acceptabilã, atunci chirurgia conservatoare nu este indicatã.
Pentru a nu compromite rezultatele acestui tip de chirurgie pacientele trebuie riguros selectionate. Principalul criteriu de selectie îl reprezintã dimensiunile tumorii.
Desi sunt autori care practicã acest tip de chirurgie si în tumori de 5 cm în diametrul cel mai mare, noi am efectuat chirurgie conservatoare numai în tumorile care nu depãsesc 2,5 cm.
Criteriile de selectie preoperator sunt:
- tumori mai mici de 2,5 cm;
- abenta adenopatiei axilare cu caractere clinice de malignitate;
- absenta metastazelor la distantã;
- evolutia lentã a tumorii în timp;
- dorinta pacientei de a pãstra sânul.
Intraoperator:
- imposibilitatea obtinerii de margini clare (fãrã elemente tumorale) confirmate histologic prin examen extemporaneu care sã nu compromitã rezultatul estetic.
Literatura de specialitate stabileste o serie de contra-indicatii.
Absolute:
- primul sau al doilea semestru de sarcinã;
- douã sau mai multe tumori voluminoase aflate în
cadrane diferite ale sânului;
- calcificãri multiple nesistematizate ce au caractere mamografice de malignitate;
- antecedentele de iradiere pe sân.
Contraindicatii relative:
- tumorã peste 5 cm;
- tumorã mare, sân mic;
- antecedente de boalã de colagen;
- sâni prea voluminosi;
- localizarea tumorii în cadranul central.
Chirurgia conservatoare a cancerului mamar presupune o interventie asupra glandei mamare si chirurgia ganglionilor axilari.
Interventii chirurgicale asupra glandei mamare
1. Sectorectomie dirijatã - constã în rezectia unuia sau mai multor lobi, folosind ca reper canalele galactofore corespunzãtoare lobilor.
2. Rezectie sectorialã nedirijatã (mamectomie partialã) - reprezintã rezectia unui sector din glandã mamarã fãrã a respecta topografia lobilor.
3. Quadranectomia (termen inrodus de Veronessi) - presupune extirparea cadrului mamar în care se gãseste tumora împreunã cu tegumentele supraiacente si fascia pectoralului mare corespunzãtoare.
Excizia ganglionilor axilari
Sunt mai multe teorii în ceea ce priveste nivelul si numãrul de ganglioni axilari ce trebuie extirpati.
1. Veronessi - extirpã 4 ganglioni, iar dacã nici unul nu este invadat, se considerã suficient.
2. Tehnica ganglionului sentinelã: - tehnicã intratã mai recent în practicã care presupune marcarea ganglionilor axilari cu un colorant vital (albastru de metilen sau albastru de izosulfan) injectat în tumorã sau prin injectarea unui radioizotop. Se poate folosi si metoda mixtã colorant - rodioizotop. Se procedeazã apoi la excizia ganglionului colorat si examinarea lui la laborator. Dacã este negativ majoritatea oncologilor sunt de acord cã nu mai trebuie fãcutã limfoadenectomia axilarã; dacã este pozitiv, atunci aceasta este necesarã (aceste date au fost stabilite la Conferinta de Consens asupra Chirurgiei Ganglionului Sentinelã în cancerul de sân incipient de la Philadelphia din anul 2001).
3. Limfadenectomie axilarã: - presupune extirparea primelor 2 statii ganglionare (Berg) extirpându-se circa 10-14 ganglioni, majoritatea autorilor fiind de acord cã este suficient pentru stadializare.
4. Limfadenectomia completã a celor III statii ganglionare (Berg), care este mai dificilã tehnic, si dupã unii autori grevatã si de morbiditatea per si post operatorie mai crescutã.
În Clinica de Chirurgie Coltea am efectuat în marea majoritate a cazurilor rezectie sectorialã nedirijatã, asociatã cu limfodenectomie axilarã completã. Considerãm cã aceasta este tehnica care permite controlul local riguros al bolii (radicalitate) si oferã suficiente mijloace histologice si histochimice necesare stabilirii strategiei terapeutice postoperatorii.
Rezectia sectorialã nedirijatã
Incizia
Preferãm incizia periareolara care sã nu depãseascã jumãtate din circumferinta areolei. Sunt unii autori care lãrgesc aceastã incizie pãstrând doar 1/3 din circumferintã. Personal nu am utilizat aceastã incizie foarte largã. Acest tip de incizie oferã un acces destul de larg asupra leziunii si permite extirparea ei în conditii de securitate oncologicã. (Fig. 1 si Foto 1)

Figura 1

Foto 1

Incizia radiarã, am utilizat-o în putine cazuri, ea fiind grevatã de rezultate estetice mai slabe.
Dupã efectuarea inciziei se rezecã tumora împreunã cu tesutul din jur la o distantã la cel putin 2 cm de acesta.
În profunzime mergem pânã la pectoralul mare fãrã a extirpa în cest timp fascia. Tumora împreuna cu tesutul din jur se trimite la examen histopatologic.
Operatia se continua prin extirparea a 0.5cm, tesut sãnãtos din fiecare margine inclusiv tesutul de sub tumora împreuna cu fascia pectoralului mare, se marcheazã fiecare si se trimit la examen histologic extemporaneu. Dacã examenul histologic extemporaneu este negativ, atunci extirparea tumorii poate fi considerata în limite oncologice si putem trece la chirurgia ganglionilor axilari. Dacã una sau mai multe margini sunt pozitive atunci rezecãm încã 0,5 cm din zona marginilor pozitive si trimitem la examen extemporaneu pânã obtinem rezultate negative. Acesta este momentul când se apreciazã dacã tratamentul conservator poate fi continuat sau trecem la mamectomie radicalã. Dupã obtinerea marginilor negative putem aprecia dacã rezultatul cosmetic este corespunzãtor. În situatia în care s-a extirpat o zonã mai mare dintr-un anume sector al sânului, se poate încerca mobilizarea tesutului restant pentru a suplini defectul apãrut în urma extirpãrii zonei tumorale. Dacã si dupã aceste manevre nu se poate obtine un rezultat estetic satisfãcãtor, atunci se trece la mamectomie totalã.
Ori de câte ori indicatia chirurgicalã a fost stabilitã respectând principiile enumerate anterior, chirurgia conservatoare a fost posibilã.
Dupã ce am efectuat extirparea tumorii în limite oncologice (obtinând margini negative), efectuam o hemostazã foarte îngrijitã, aceasta contribuind la evitarea unor complicatii postoperatorii care desi nu sunt grave sunt neplãcute atât pentru bolnav cât si pentru chirurg.
De cele mai multe ori, mai ales dacã secterectomia este mai largã si volumul sânului mai mic, am evitat sã facem capitonaj, deoarece acesta poate compromite un bun rezultat cosmetic. Nu suturãm în acest moment plaga, ci o facem dupã terminarea chirurgiei ganglionilor axilari.
Chirurgia ganglionilor axilari
Incizia
La toate bolnavele, am preferat pentru chirurgia ganglionilor axilari incizie separatã la nivelul regiuni axilare. Dintre cele douã variante; cea verticalã paralelã cu marginea anterioarã a pectoralului mare si cea orizontalã efectuatã în pliul de flexie axilar, am preferat-o pe ultima deoarece, oferã un rezultat estetic mai bun si un abord axilar suficient de larg, care permite o bunã evidentiere a formatiunilor anatomice si evidarea tuturor statiilor ganglionare în conditii bune. Chiar dacã tumora este situatã in cadranul superoextern, si am folosit o incizie radiarã tentatia de a o prelungi si a efectua chiurajul ganglionar pe aceiasi incizie, în marea majoritate a cazurilor cicatricea care urmeazã unei astfel de incizii se retractã iar rezultatul estetic obtinut este nesatisfãcãtor.
Dupã incizia tegumentelor imediat sub acestea apare un tesut adipos dens pe care îl strãbatem spre marginea superioarã a inciziei în asa fel încât sã ajungem la marginea lateralã a pectoralului mare.
Se poate observa acum fascia clavi-pectoralã care vine de pe fata anterioarã a pectoralului continuîndu-se cu cea axilarã. Se incizeazã fascia la marginea lateralã a pectoralului, pãtrunzând în axilã unde se gãseste grãsimea axilarã care este usor de recunoscut prin aspectul ei lax, lobular ce herniazã prin incizie, se continuã incizia fasciei pe marginea lateralã a pectoralului mare, mergând spre insertiile sale superioare (Fig. 2 si Foto 2). Pe mãsurã ce înaintãm cu incizia fasciei observãm aparitia unui pachet vasculo-nervos ce iese de sub pectoralul mic, înconjoarã marginea lateralã a acestuia, partunzând apoi intre cei doi pectorali.

Figura 2

Foto 2

Este foarte impotant sã pastrãm acest pedicul, mai ales nervul, deoarece acesta inerveazã motor muschiul pectoral mare, sectiunea lui ducând la atrofia muschiului, iar rezultatul functional si estetic este nesatisfãcãtor. Procedãm apoi la disectia fasciei de pe pedicul vasculo nervos, acesta rãmânâd atasat muschiului pectoral mic. Pãtrundem apoi între cei doi pectorali pe care îi depãrtãm si putem exciza tesutul grãsos interpectoral împreunã cu fascia interpectoralã care se trimit la examenul histopatologic, (unii autori considerã acest gest nenecesar).
Se depãrteazã cei doi muschi pectorali, ridicându-se muschiul pectoral mare cu ajutorul unui depãrtãtor, se evidentiazã marginea medialã a pectoralului mic, apoi se incizeazã fascia acestuia, inferior de venele cefalice (la circa 2 cm) (Fig. 3 si Foto 3) si pãtrundem în vîrful axilei, excizând cu grijã grãsimea de la acest nivel pânã se vizualizeazã partea suprapectoralã a venei axilare.
Cu o pensã boantã sau cu indexul pãtrundem pe sub pectoralul mic, realizând un spatiu suficient pe unde introducem un depãrtãtor Farabeuf care permite împreunã cu cel care ridicã muschiul pectoral mare sã punã în evidentã vîrful axilei si sã faciliteze extirparea grãsimii de la acest nivel, împreunã cu statia III ganglionarã. (Fig. 4 si Foto 4)

Figura 3

Foto 3

Figura 4

Foto 4

Dupã care prin manevrarea depãrtãtorului de sub pectoralul mic se trece la extirparea statiei II ganglionare aflata in jurul portiuni retropectorale a venei axilare.
Disectia venei trebuie fãcutã pe fata anterioarã si inferioarã lãsând grãsimea de pe fata superioara si posterioara pe unde trec vasele limfatice ce aduc limfa de la nivelul membrului toracic. Procedând asa am evitat aparitia bratului gros postoperator. Imediat ce am ajuns la marginea pectoralului mic inferior de venã, mergând în unghiul format de torace si peretele posterior al axilei se poate observa nervul muschiului mare dintat care trebuie protejat cu grijã. Se continua apoi disectia, în lungul venei axilare ajungând la nivelul pediculului subscapular. Se extirpã grãsimea din jurul acestuia împreunã cu ganglioni subscapulari, continuam disectia inferior de venã mergând spre baza axilei, mai intâi eliberãm peretele medial lãsând sã se vadã marele dintat si muschii intecostali, se extirpã grãsimea din fosa subscapularã, mergând lateral pînã la muschiul marele dorsal, iar inferior pânã la unghiul dintre peretele medial si cel lateral al axilei. (Fig. 5 si Foto 5)

Figura 5

Foto 5

Dinspre peretele medial al axilei emerg terminatii nervoase intercosto-brahiale, care inerveazã senzitiv tegumentele posterioare a bratului. Dacã este posibil este bine sã pãstrãm aceste terminatii.
Extirpând astfel grãsimea axilarã cu cele trei statii ganglionare dinspre vârful axilei spre bazã, având tot timpul la vedere vena axilarã, evitãm lezarea acesteia si un chiuraj ganglionar axilar complet.
Dupã controlul riguros al hemostazei atât la nivelul axilei cât si la nivelul de secterectomie, drenãm aspirativ atât axila cât si secterecorctomia cu câte un tub, scoase prin contra incizie. Sutura plãgilor cutanate cu fire separate. Drenajul aspirativ l-am mentinut 3-4 zile apoi am trecut la drenaj gravitational care s-a mentinut încã 4-5 zile, în functie de cantitatea de secretie exteriorizatã prin tuburi.
În ultimi doi ani preoperator, la toate bolnavele s-a fãcut 2 cure de polichimioterapie, iar apoi posoperator în functe de
statusul ganglionilor axilari si al rezultatului imunohistologic s-a procedat la continuarea polichimioterapiei si s-a adãugat eventual "hormonoterapia". Dacã receptori hormonali au fost pozitivi si femeile au fost in perioadã activã genital sau în primii doi ani de la instalarea menopauzei s-a procedat la ova-rectomie si/ sau blocaj farmacologic al receptorilor hormonali.
Pentru asigurarea unui control local eficient al bolii toate bolnavele au fãcut postoperator cobaltoterapie.